LAMPIRAN IV

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH

Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : GONDANG
KECAMATAN : GONDANG
KABUPATEN/KOTA : MOJOKERTO

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Nomor : 145/ /416-302.13/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Dedik Purwanto
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3516021207010001
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 11 Juni 2001
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : DSN Rejoso, DS Gondang
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka
atau beristri ke . . . . : .......................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : .......................................................

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : Riduwan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3516020809650001
Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 08-09-1965
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : DSN Rejoso, DS Gondang

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : Arumi
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3516025008720001
Tempat dan tanggal lahir : Mojokerto, 10-08-1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : DSN Rejoso, DS Gondang

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gondang, 10 Januari 2023

Kepala Desa/Lurah

NGADI SH.MM
*) nama lengkap
https://nikahdikua.com/2020/07/07/ formulir-pengantar-nikah-model-l1-sk-dirjen-pendis-no-
473-tahun-2020/