Model N1

FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

KANTOR DESA/KELURAHAN : PERERENAN
KECAMATAN : MENGWI
KABUPATEN/KOTA : BADUNG

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1.Nama : SI SAYU APRIYANTI DEWI, S.H
2.Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5103024404970006
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Tempat dan tanggal lahir : Pererenan, 04-04-1997
5.Kewarganegaraan : WNI
6.Agama : Hindu
7.Pekerjaan : Pegawai Satpol PP
8.Alamat : Br. Kangkang Pererenan
9.Status Perkawinan : -
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
Atau beristeri Ke : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama isteri / suami terdahulu : -
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : SI GEDE PUTU SUARSANA
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5103021903710012
Tempat dan tanggal lahir : Badung, 19-03-1971
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Kangkang Pererenan
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : SUPIATI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5103026708770005
Tempat dan tanggal lahir : Badung, 27-08-1977
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Kangkang Pererenan

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PERERENAN , Maret 2022

An. Perbekel Pererenan
Sekretaris Desa

I KETUT GEDE SASMITA

NIP.196612032007011014

*) nama terang