PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BUAY PEMUKA BANGSA RAJA

DESA ANYAR
Alamat: Jln. Lintas Sumatera Desa Anyar Kec. Buay Pemuka Bangsa Raja Kab. OKU Timur

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor: 140/486/02AN/VII/2022
Kepada Desa Anyar Kecamatan Buay Pemuka Bangsa Raja Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. BAPAK
1. Nama Lengkap : Muhtar
2. Tempat, tgl lahir : OKU Timur, 24 Januari 1945
3. NIK : -
4. Jenis Kelamain : Laki - Laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani
8. Alamat : Desa Anyar
2. IBU
1. Nama Lengkap : Masnah
2. Tempat, tgl lahir : OKU Timur, 11 Juni 1947
3. NIK : 1608205106470001
4. Jenis Kelamain : Perempuan
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Desa Anyar
Adalah Benar Anak Kandung dari Nama kedua di atas :
3. ANAK 1. Nama Lengkap : Perlis
2. Tempat, tgl lahir : Anyar, 16 Juli 1969
3. NIK : 1608121606690002
4. Jenis Kelamain : Laki - Laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani/Pekebun
8. Alamat : Desa Anyar
Setelah diadakan penelitian sepanjang sepengetahuan kami hingga dikeluarkannya surat ini adalah
sebagai berikut :

"TIDAK TERLIBAT G-30.S/PKI ATAU MEMASUKI ORMAS, ORPOL YANG DILARANG

OLEH PEMERINTAH"
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan oleh anak yang bersangkutan akan dipergunakan memenuhi persyaratan untuk mendaftar Calon
SECABA TNI AD
Tanggal :
Nomor :
Mengetahui Anyar, 10 Juli 2022
Camat Buay Pemuka Bangsa Raja Kepala Desa Anyar

MUHAMMAD ANDRIE,S.I.P JONSEN

NIP: 1981062920100110086
Tanggal :
Nomor :
Mengetahui
DANRAMIL 403-05 Buay Madang

.........................................................
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
 KECAMATAN BUAY PEMUKA BANGSA RAJA
DESA ANYAR
Alamat: Jln. Lintas Sumatera Desa Anyar Kec. Buay Pemuka Bangsa Raja Kab. OKU Timur

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN

Nomor: 140/ /02AN/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Anyar dengan ini menerangkan :

Nama : Dainah
Umur : OKU Timur, 11 Juni 1947
NIK : 1608205106470001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Anyar

Bahwa benar yang tersebut di atas adalah Masyarakat Desa Anyar adalah ibu dari Bapak Perlis Bukan
bernama Dainah tetapi yang sebenarnya bernama Masnah yang lahir pada tanggal 11 Juni 1947 di OKU
Timur ( Desa Anyar).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anyar , 13 Juli 2022

Pemerintah Desa Anyar
Kepala Desa

JONSEN