PEMERINTAH KABUPATEN BONE

KECAMATAN DUA BOCCOE

DESA PAN

SURAT KETERANGAN PINDAH

NOMOR :

1. NAMA LENGKAP : ANDI MASSELLOANG

2. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
3. TEMPAT TGL.LAHIR : PANYIWI, 05-10-1977
4. KEWARGANEGARAAN : WNI
5. AGAMA : ISLAM
6. STATUS PERKAWINAN : KAWIN
7. PEKERJAAN : KARYAWAN SWASTA
8. PENDIDIKAN :
9. ALAMAT ASAL : DESA PANYIWI KEC.CENRANA
KAB. BONE
PROPINSI SULAWESI SELATAN

10. PINDAH KE : DUSUN III PATTIRO BARU

KELURAHAN : PATTIRO
KECAMATAN : DUA BOCCOE
KOTA : BONE
PROPINSI : SULAWESI SELATAN
11. PADA TANGGAL : JANUARI 2016
12. ALASAN PINDAH : MENGIKUTI ISTRI
13. PENGIKUT : -

NO JENIS STATUS
NAMA UMUR PENDIDIKAN NO.KTP KET.
URT KELAMIN PERKAWINAN

PANYIWI, ......................... 2016

No.Reg : / / / 2016 No.Reg :
Mengetahui :
CAMAT, KEPALA DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN DUA BOCCOE
DESA PAKKASALO
SURAT KETERANGAN USAHA
NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pakkasalo Kecamatan Dua Boccoe,
menerangkan bahwa :
Nama : ABD. RAHMAN
Umur : 30 Thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengemudi
Alamat : Kampung Baru Desa Pakkasalo

Nama yang tercantum di atas adalah benar warga Desa Pakkasalo Kec. Dua Boccoe Kab.
Bone. dan mempunyai Usaha Angkutan Umum Bone - Malili Yang bertempat di Kampung Baru
Desa Pakksalo, Kecamatan Dua Boccoe Kabupaten Bone.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.

Pakksalo , 23 April 2018.

Kepala Desa Pakksalo

H. JAMALUDDIN SABBAN, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN DUA BOCCOE
DESA PATTIRO
SURAT KETERANGAN USAHA
NOMOR: / DSP – DB / / 201

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pattiro Kecamatan Dua Boccoe,
menerangkan bahwa :
Nama : MUH.ISHAR
Umur : 29 Thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pattiro,Desa Pattiro Kec,Dua Boccoe

Nama yang tercantum di atas adalah benar warga Desa Pattiro Kec. Dua Boccoe Kab. Bone.
dan mempunyai Usaha PENGGILINGAN PADI Yang bertempat di Tono Baru Desa Pattiro,
Kecamatan Dua Boccoe Kabupaten Bone.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.

Pattiro , 03 Januari 2018.

Kepala Desa Pattiro

H.KAMARUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
KECAMATAN DUA BOCCOE
DESA ULOE

SURAT KETERANGAN GAIB

NOMOR : 398 / DS-UL / XI / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Desa Uloe Kecamatan Dua BoccoE
Kabupaten Bone, menerangkan bahwa :
Nama : Dra.Hj.SYUHADA
NIK : 7308194512680002
Tempat / Tgl Lahir : Lautang, 05 Desember 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS / Guru Pondok Pesantren Al-Ikhlas Ujung
Kecamatan Dua Boccoe Kab.Bone.
Alamat : Jl.Petta Sewang Desa Uloe Kec.Dua BoccoE

Adalah benar pernah menikah dengan laki-laki bernama SYAHRUDIN di Kota Samarinda
Propinsi Kalimantan Timur dan mengikuti isteri karena mutasi dari Kabupaten Melak
Propinsi Kalimantan Timur ke Pondok Pesantren Al-Ikhlas Ujung Kabupaten Bone
Sulawesi Selatan. Kemudian pergi/meninggalkan isteri kurang lebih 1 tahun dan alamat baru tidak
diketahui.

Demikian Surat Keterangan Gaib ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UloE, 19 November 2013.

Sekretaris Desa,

MUSTAMIN
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

 KECAMATAN TELLU SIATTINGE
DESA SIJELLING

SURAT KETERANGAN TIDAK PUNYA RUMAH

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sijelling Kecamatan Tellu Siattinge,
menerangkan bahwa :
Nama : ROSNIAH
Umur : 34 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Usaha Warung Makan
Alamat : Calinrung Desa Sijelling Kec. Tellu Siattinge

Nama yang tercantum di atas adalah benar warga Desa Sijelling Kec. Tellu Siattinge Kab.
Bone. Dan Nama tersebut di atas benar - benar tidak mempunyai Rumah mereka tinggal bersama
orang tuanya. Yang bertempat di Calinrung Desa Sijelling Kecamatan Tellu Siattinge.

Demikian Surat keterangan ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
.

Sijelling , 7 Nopember 2017.

Kepala Desa Sijelling

...................................