PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN TAMPAN
KELURAHAN SIDOMULYO BARAT
Alamat : Jl. Purwodadi, Sidomulyo Bar., Kec. Tampan, Kota Pekanbaru, Riau 28289

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 149/SDMB/SKD/IV/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Sidomulyo Barat, Kecamatan Tampan, Kota
Pekanbaru dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MANDRO PARASIAN GULTOM

Tempat / Tanggal Lahir : Lumban Manik, 08-09-1991

Jenis kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Kristen

Nomor KTP : 1217040809910001

Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja

Alamat : Jl. Rawa Bening Ujung Gg. Hidayah RT 004 RW 010

Kel/Desa. Sidomulyo Barat, Kec. Tampan, Kota
Pekanbaru

Nama yang tersebut di atas, berdasarkan keterangan dari RT 004 RW 010, Kelurahan Sidomulyo
Barat, Kecamatan Tampan, Kota Pekanbaru, adalah benar penduduk yang berdomisili di :
Perumahan Permata Bening Blok C No. 14 Kelurahan Sidomulyo Barat, Kecamatan
Tampan, Kota Pekanbaru, Provinsi Riau.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Ditetapkan di Pekanbaru
Pada tanggal 26 April 2023
An. Lurah Sidomulyo Barat

EDY FAKHRI, S.Pd

NIP. 19810319 200701 1 004