Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN PERCUT SEI TUAN


DESA BANDAR KLIPPA
Alamat : Jalan Rukun No. 2 Desa Bandar Klippa 20371

SURAT KETERANGAN
Nomor: 140/2520/ BK/ III/2021

Kelurahan Bandar Klippa Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Herizon
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta/ 15 Januari 1968
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Masjid Al-Ma’wa Dusun V sengon No. 49 F Desa Bandar
Klippa
NIK : 3216091501680004

1. Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Bandar Klippa


Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang
2. Sepanjang di ketahui dan berdasarkan surat pernyataan yang dibuat oleh
Fitria Ningsih Munthe tanggal 18 Maret 2021 bahwa nama tersebut diatas
(Herizon) masih bekerja di Luar Kota (Padang)
3. Surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sesuai keperluannya

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan sesuai keperluannya.

Dikeluarkan di : Desa Bandar Klippa


Pada Tanggal : 18 Maret 2021

Pelapor/Pemohon Lurah Desa Bandar Klippa

Fitri Ningsih Munthe SURIPNO

Anda mungkin juga menyukai