Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KOTA ADMINISTRASI

: JAKARTA UTARA

KECAMATAN

: CILINCING

Model

: PM.1 WNI

KELURAHAN

: SEMPER BARAT

Kode Kel.

: 09.02.05.1004

Telepon

: (021) 4400808

Alamat : Jl. Pemadam Kebakaran No. 1


SURAT KETERANGAN
Nomor :

/1.755

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :


Nama Lengkap

: MUCHTAR BENI BIKI

Tempat / Tanggal Lahir

: Manado, 05 Juni 1961

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

No. KTP / SKTLD

: 3172020506610011

Alamat

: Jl. Kebon Bawang II Rt. 009/007 Tanjung Priok

Pekerjaan

: Swasta

Maksud / Keperluan

: Bahwa Nama tersebut diatas akan mengurus /penerbitan SPPT PBB


berdasarkan pernyataan Garapan An. ODEN Bin TAWI Tanggal
29 Februari 1972, dan Garapan An. RETO Bin PERAN Tanggal
06 Februari 1973 Ke UPPD Kecamatan Cilincing - Jakarta Utara.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda Tangan Ybs,

Jakarta, 07 Maret 2013


Lurah Semper Barat

MUCHTAR BENI BIKI

Nomor

Tanggal

:
Mengetahui
Camat Cilincing

Anda mungkin juga menyukai