PEMERINTAH KOTA JAKARTA

PEMERINTAH UTARA
KABUPATEN BANYUMAS
KELURAHAN KEBONKEDUNGBANTENG
KECAMATAN BAWANG
KEPALA
KECAMATAN DESA
TANJUNG BASEH
PRIOK
Jl. Bugis No.98, RT.1/RW.4,
Jln. Raya BasehKb. Bawang,
Telp. Tj. 216
081 225 Priok,350
Kota Jkt Utara,
Kode Daerah
Pos 53152\\
Khusus Ibukota Jakarta 14320

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :478/ 185/ V/ 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kelurahan Kebon Bawang, Kecamatan Tanjung
Priok, Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta menerangkan bahwa:

Nama lengkap : Andi Nurmansyah

Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
No KTP/ NIK : 3172020906920001
Tempat / Tanggal lahir : Jakarta, 09-06-1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Warakas Gg XX No. 5 RT 012 RW 014
,Warakas, Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara,
Prov. DKI Jakarta.

Benar nama tersebut mempunyai usaha dengan keterangan sebagai berikut:

Nama Usaha : WARUNG SEMBAKO ANDI

Bentuk Usaha : Warung Sembako
Bidang Usaha : Warung Sembako
Alamat Usaha : Jl. Swasembada Timur XIX No.15 RT 012 RW
005 ,Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok, Jakarta
Utara, Prov. DKI Jakarta.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 01 Mei 2020

Lurah Kebon Bawang

INDRIA HILMI
NIP. 19 330 38673 033 387