PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN NIAS SELATAN
JL. LAGUNDRI KM. 7 KODE POS. 22865
TELP. - FAX. -

PROVINSI : SUMATERA UTARA (12)

KABUPATEN/KOTA : NIAS SELATAN (14)
KECAMATAN : MANIAMOLO (10)
DESA/KELURAHAN : HILIAURIFA HILISIMAETANO (2013)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1214/14102021/0020
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1214101706100005
2. Nama Kepala Keluarga : TATUGO LAIA
3. Alamat : HILIAURIFA HILISIMAETANO RT. - RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung :
HILIAURIFA HILISIMAETANO
a. Desa/Kelurahan : c. Kab/Kota : NIAS SELATAN (14)
(2013)
b .Kecamatan : MANIAMOLO (10) d. Provinsi : SUMATERA UTARA (12)
Kode Pos : Telepon :
4. NIK Pemohon : 1214101203650002
5. Nama Lengkap : TATUGO LAIA

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : DESA KARANG AGUNG RT. 013 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : - (2001) c. Kab/Kota : MUSI BANYUASIN (06)
b. Kecamatan : LALAN (11) d. Provinsi : SUMATERA SELATAN (16)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1214101203650002 TATUGO LAIA 15-06-1968 KEPALA KELUARGA

2. 1214106507690001 TIRASI DAKHI 19-10-1970 ISTRI

NIAS SELATAN , 14-10-2021

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KAB. NIAS SELATAN

TATUGO LAIA DERI DOHUDE, S.Ag., MM

NIK. 1214101203650002 NIP. 196907252000031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN