KEPOLISIAN NEGAM REPUBLIK INDONESIA Nomor :28 -0 013 4 31

DAEMH PAPUA
RESORJAYAPUM
Jl. YowanibiDoyo Baru Distrik Waibu

SUMT KETEMNGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
NOMOR: SKCK / YANMIN / 905 / I / YAN.2.3 / 2022 / INTELKAI\,|

Diteranokan bersama ini bahwa

This is to cerlify that

Nama SAFARUDDIN
Name
Jenis Kelamin LAKI . LAKI
Sex
Kebanosaan INDONESIA
Ndionality
Aqama ISLAM
Religion
Temoat dan tanoqal lahir SUNGGUMINASA, 27 JULI 1993
Place and date of birth
Tempat tinoqal sekarang JALAN RAYA KEMIRI RAMOKHO RT OO3 / RW OO4 HINEKOMBE DISTRIK SENTANI
Cunent address
Pekeriaan GURU HONORER
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk gr ogor zoozgloooe
Cilizens Cad Number
Nomor Pasoort/ KITAS / KITAP.) TIDAK ADA
Passportl KITAS I KITAP number
Rumus Sidik Jari
Fingerpdnts Formula m
14 M 5U 0rO 11

Setilah dilakukan penelilian hinqoa saat dikeluarkan Surat Keterangan ini yang didaserkan kepada:
As of screening through the issue here of by virtue of:

Catatan Keoolisian yano ada

Existing Police Record

Bahwa nama tenebut di atas tidah memililil odatan rhu keterlibatan dalam kegiatan kriminal aoaoun
The bearer here of proves not to be involved in any ctiminal cases

Selama ia berada di lndonesia dari : 27 JULI 1993

During his / her stay in lndonesia fiom
Samoai denoan : 20JANUARI 2022
To
Keteranqan ini dibedkan berhubung dengan permohonan
This cerlificate is issued atthe request of the applicant

Untuk keoerluan / menuiu

*) : ilELENAKAPI PEWERKASATVASf., PPPK GURU PROYTTI,S, PAPUA
Forfie purpose

tanooal
Berlaku dail : 20 JANUARI 2022
Validfom
Samoai denoaq : 20 JULI2022
To

Aoabila dikemudian hari

vbs terlibat kriminal. maka
SKCK ini dinvatakan tidak
berlaku.

lf the future is concemed

involved in the crine
SKCK is decleared invelid,

*)
coret yang tdat< perlu