DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

SURAT KETERANGAN YANG BERPENGHARGAAN SAMA

DENGAN SURAT TANDA TAMANT BELAJAR
SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT PERTAMA

Berdasarkan Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen

Jawa Barat
Pendidikan Nasional Provinsi__________________________
1009/102/Kep/PP/2000 15 Maret 2000
nomor_______________tanggal_____________________dan 15 Maret 20
nomor_______________tanggal________________________
1891/102/Kep/PP/2000 3 Juli 2000
Panitia Ujian Persamaan Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama di
Propinsi Jawa Barat
__________________________________menerangkan bahwa
AHMAD SANUSI
__________________________________________________
5050070
nomor ujian__________________________lahir pada tanggal
18 April 1981 Bogor
___________________________di______________________
SUMANTA
anak______________________________________________
telah lulus dalam ujian persamaan sekolah lanjutan tingkat
pertama.

Bandung , ____________2000
__________ 3 Juli
.
Panitia Ujian Persamaan
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
Kantor Wilayah Dapartemen
Pendidikan Nasional Propinsi
Jawa Barat
Ketua,

Drs. H. Lim Wasliman M.Pd ., M. Si.

….…………………………..………….
NIP.130312775
………………………..……........
02
No.......Dlp 0000772

P 2000
 DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS
Program : Ilmu Pengetahuan Alam

Kurikulum : Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

Nama : .............................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .............................................................................
Nomor Induk : .............................................................................
Nomor Peserta : .............................................................................

Nilai
Nilai

Nilai

No.
Mata Pelajaran Rata-rata
Ujian

Sekolah*)
Rapor Sekolah
I UJIAN SEKOLAH
1. Pendidikan Agama .................. .................. ..................
2. Pendidikan Kewarganegaraan .................. .................. ..................
3. Bahasa Indonesia .................. .................. ..................
4. Bahasa Inggris .................. .................. ..................
5. Matematika .................. .................. ..................
6. Fisika .................. .................. ..................
7. Kimia .................. .................. ..................
8. Biologi .................. .................. ..................
9. Sejarah .................. .................. ..................
10. Seni Budaya .................. .................. ..................
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan .................. .................. ..................
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi .................. .................. ..................
13. Keterampilan/Bahasa Asing

................................................................................. .................. .................. ..................

Rata-rata ..................
*)
Nilai Sekolah = 40% Nilai Rata-rata Rapor + 60% Nilai Ujian Sekolah

Nilai

Nilai
Nilai
No.
Mata Pelajaran Ujian

Sekolah Akhir*)
Nasional
II UJIAN NASIONAL
1. Bahasa Indonesia
.................. .................. ..................
2. Bahasa Inggris
.................. .................. ..................
3. Matematika .................. .................. ..................
4. Fisika .................. .................. ..................
5. Kimia .................. .................. ..................
6. Biologi .................. .................. ..................

Rata-rata ..................
*)
Nilai Akhir = 40% Nilai Sekolah + 60% Nilai Ujian Nasional
.............................................................. 2011
Kepala Sekolah,

..............................................................
NIP. ......................................................