KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : … … … … … … … … … … … … … … … … ... … . … … .. … …

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

NIP. ……… …… ……………… ........

DN- …… Ma/13 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah

No. (Kurikulum 2013)
Kelompok A
1. PendidikanAgama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Sejarah Indonesia
6. Bahasa Inggris
Kelompok B
1. Seni Budaya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Prakarya dan Kewirausahaan
4. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Kelompok C
1. Matematika
2. Biologi
3. Fisika
4. Kimia
5. Pilihan Lintas Minat/Pendalaman Minat

.........................................................................

.........................................................................
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2017

Kepala Sekolah,

NIP. ................................................
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ..........................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ……… .. … … … … … … … … … … … … … ... … … … .. … …

Kabupaten/Kota .............................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

nomor peserta Ujian Nasional
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah
sekolah penyelenggara Ujian
Nasional
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah atas setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri

NIP. ……… …… ……………… ........

DN- …… Ma/06 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata- Nilai

(Kurikulum 2006) rata Ujian
Rapor Sekolah
1. PendidikanAgama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Fisika
7. Kimia
8. Biologi
9. Sejarah
10. Seni Budaya
11. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
12. Teknologi Informasi dan Komunikasi
13. Keterampilan/Bahasa Asing:
..........................................................................
14. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

..................................,.......................
Kepala Sekolah, 2017

NIP. ................................................