KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
.
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2017
Pasfoto
Kepala,
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. …………………………………..….

2017

DN-....... PA 0000000
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SKB/Ketua PKBM …..............................

..........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : ………………………….…………………………...……

Kabupaten/Kota ..............................................................................................................

Provinsi ........................................................................................ menerangkan bahwa:

nama : ................................................................................
.
tempat dan tanggal lahir : ................................................................................
.
nama orang tua/wali : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa : ................................................................................
.
Nomor Induk Siswa Nasional : ................................................................................
.
nomor peserta ujian pendidikan
kesetaraan : ................................................................................
satuan pendidikan penyelenggara .
ujian pendidikan kesetaraan : ................................................................................
.
LULUS
dari pendidikan kesetaraan Program Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

.........................................,............ 2017
Pasfoto Kepala,
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Cap tiga jari

tengah
tangan kiri
__________________________________
NIP. ………………………………………

2017

LN-....... PA 0000000
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa Nasional
Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

____________________________
NIP. ……………………………….....
 DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET A
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa Nasional
Nomor Peserta Ujian
Pendidikan Kesetaraan
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................
: .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.........................................,............ 2017
Kepala/Ketua,

____________________________
NIP. ................................................