KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa .........................
........................................................................................................................................
2
Nomor Pokok Sekolah Nasional : .....
3
Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4
Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5
nama : ..................................................................................
6
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
7
nama orang tua/wali : ..................................................................................
8
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................
9

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

10
nomor peserta Ujian Sekolah : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
11
Sekolah : ..................................................................................
12a
jenis kekhususan : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah dasar luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. 13
.........................................,...........2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna 15
16
cap tiga jari
tengah .........................................................
tangan kiri 14
NIP. ................................................
2017

DN-. Ddb0000000
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1
Nama : .....................................................................................................
2
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
3
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
4
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................
4a
Jenis Kekhususan : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Nilai Ujian

Rapor Sekolah

Kelompok A 5 6

1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
7. Seni Budaya dan Prakarya
8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
9. Muatan Lokal
a.
b.
Kelompok C
10. Program Kebutuhan Khusus
......................................................................................
Rata-rata

7
.........................................,............ 2017
Kepala Sekolah,

10

8
.............................................................
9
NIP. ....................................................