Nama : ..
Nama CPDB : ..
No. Pendaftaran :
Tgl Lahir : ..
Alamat : ...
Nama : ..
Jabatan : Operator Sekolah
Tempat Tugas : SD/SMP/SMA/SMK .
Untuk mendaftarkan anak saya tersebut di atas dengan pilihan sekolah sebagai
berikut:
1. .
2. .
3. .
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
Materai 6000
--------------------------- --------------------------------