FORMULIR PENDAFTARAN EKSTRAKURIKULER

Dalam rangka menunjang kegiatan intra kurikuler, menumbuhkan minat dan bakat siswa dibidang
science, olahraga, dan seni, dan berbagai keterampilan, serta pengisian kolom ekskul pada raport maka
sekolah kami menyelenggarakan kegiatan ekstrakurikuler setiap hari (senin – jumat), mulai pukul 15.30
sd 17.00 WIB.

Syarat-syarat mengikuti ekskul adalah sebagai berikut :

1. Hadir tepat waktu pada setiap latihan pada hari yang telah ditentukan.
2. Siswa yang tidak hadir lebih dari 3 kali latihan tanpa memberikan keterangan pada koordinator
ekskul, dianggap mengundurkan diri yang berarti pada rapot tidak ada nilai ekskulnya.
3. Siswa dapat keluar/pindah ekskul setelah berkomunikasi pada pihak sekolah (1 bulan di awal
semester dan atau semester 2)

Saya yang bertanda tangan di bawah :

1. Nama lengkap: ..Dwi Ario Anggoro

..................................................................................................................
2. Tempat/ Tgl Lahir:…Jakarta, 7 - Juni - 2006
………………………………………………………………………………………………………………...
3. Kelas: 10 D
..........................................................................................................................................
4. A. Ekskul Wajib : Pramuka pada hari Rabu
B. Ekskul Bebas ( Boleh memilih 2 (dua) ekskul) dan alasannya :
1)Jacusi karena ingin belajar budaya Jepang
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. No Hp :…+62 813 5502 3601………………………………………………………….No Hp Ortu :+62 812- 8133-
0075 ……………………………………………
6. Kejuaraan yang pernah diikuti:Tidak
Ada……………………………………………………………………………………………….

Jakarta, Juli 2021

Menyetujui orang tua murid Siswa yang bersangkutan

(…………………………………………….) (…………………………………………)