PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI …………………
KECAMATAN …………………
Alamat: ………………………………………………………………….
Kode Pos …………..

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri ………………………
Kecamatan …………………………., Kabupaten Cilacap menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:

Nama : …………………..................
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………
Nama orang tua : ………………………………
Nomor Induk Sekolah : ………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………
Nomor Peserta Ujian Sekolah : ………………………………
Sekolah Asal : Sekolah Dasar Negeri ………………….

Yang bersangkutan telah memenuhi semua kriteria kelulusan dan berdasarkan rapat
Dewan Guru Sekolah Dasar Negeri ........................ pada tanggal .........................
dinyatakan :

LULUS

dan kepadanya berhak memperoleh ijazah.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 15 Juni 2021

Kepala Sekolah,

…………………………..
NIP. …………………….