PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN PAKISAJI

SD NEGERI 2 GENENGAN
JL. Raya Genengan No. 4d RT. 01 RW. 09 Desa Genengan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang
Kode Pos (65162) NPSN : 20509720

Kepada

Yth. Koordinator Wilayah Kecamatan

Pakisaji

Dinas Pendidikan Kabupaten Malang

Di

PA K I S A J I

S U R AT P E N G A N TA R
Nomor : 420 /006/ 35.07.101.407.021 / 2019

Banyaknya Banyaknya Banyaknya Banyaknya

Permohonan Pengajuan Mutasi 1 berkas Dikirim dengan hormat,

Guru A. n Untuk mendapatkan
Duma Sari, S.Pd penyelesaian lebih
NIP. 196602152005012002 lanjut

Guru SD Negeri 2 Genengan

Korwil Dinas Pendidikan
Kecamatan Pakisaji

Mutasi ke : SDN 1 Genengan

Korwil Dinas Pendidikan
Kecamatan Pakisaji

Pakisaji, 18 Januari 2019

Kepala Sekolah SDN 1 Genengan

SYAIFUDIN ZUHRI, S.Pd. I

NIP. 19620905 198504 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN PAKISAJI

SD NEGERI 2 GENENGAN
JL. Raya Genengan No. 4d RT. 01 RW. 09 Desa Genengan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang
Kode Pos (65162) NPSN : 20509720

S U R AT P E R N YATA A N M E L E PA S
Nomor : 420/006/35.07.101.407.021/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala SDN 1 Genengan, Koordinator Wilayah Dinas
Pendidikan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Duma Sari, S.Pd

NIP : 196602152005012002

Pangkat/Gol. : Penata Muda / IIIA

Unit Kerja : SD Negeri 2 Genengan

Pendidikan Terakhir : S-1

Alamat Rumah : Jl. Ranugrati No. 29 RT. 2 RW 1 Desa Sawojajar Kec.

Kedungkandang

Untuk mutasi ke SD Negeri 1 Genengan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

dengan alamat JL. Raya Genengan No. 4E RT. 01 RW. 09 Desa Genengan Kecamatan
Pakisaji Kabupaten Malang

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pakisaji, ………………………..

Koordinator Wilayah Kecamatan Pakisaji Kepala SDN 1 Genengan

AKHMAD FAUZI, S.Pd. M. Si SYAIFUDIN ZUHRI, S.Pd. I

NIP. 19730312 200604 1 014 NIP. 19620905 198504 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN PAKISAJI

SD NEGERI 2 GENENGAN
JL. Raya Genengan No. 4d RT. 01 RW. 09 Desa Genengan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang
Kode Pos (65162) NPSN : 20509720

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Malang
Di
Kepanjen

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Duma Sari, S.Pd

NIP : 196602152005012002
Tempat/ Tanggal Lahir : Prapat, 15 Februari 1966
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / IIIA
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 2 Genengan
Alamat Rumah : Jl. Ranugrati No. 29 RT. 2 RW 1 Desa Sawojajar Kec.
Kedungkandang

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tempat tugas mengajar SD Negeri 2 Genengan
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang ke SD Negeri 1 Genengan Kecamatan Pakisaji
Kabupaten Malang.

Dengan alasan :

1. Sekolah di merger
2. Untuk meningkatkan prestasi dan efektivitas kerja

Sebagai bahan pertimbangan maka kami lampirkan :

1. Foto copy SK Angkatan Pertama (Capeg)

2. Foto copy SK Pegawai Negeri Sipil (PNS)
3. Foto copy SK Pangkat Terakhir
4. Foto copy Kartu Pegawai (Karpeg)
5. Foto copy Konvensi NIP Baru
6. Foto copy Ijazah Terakhir
7. Surat Pernyataan Persetujuan Melepas dari SDN 2 GENENGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN PAKISAJI

SD NEGERI 2 GENENGAN
JL. Raya Genengan No. 4d RT. 01 RW. 09 Desa Genengan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang
Kode Pos (65162) NPSN : 20509720

8. Surat Pernyataan Persetujuan Menerima dari SDN 1 Genengan

9. Bezzeting Formasi dari masing-masing SD
10. SKP 2 tahun terakhir

Demikian Surat Permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Pakisaji, …………………………..
Pegawai yang bersangkutan

Duma Sari, S.Pd

NIP.196602152005012002