BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH SDLB PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN PELAJARAN 2016/ 2017

Pada hari ini .............. tanggal ......... bulan Oktober tahun dua ribu tujuhbelas, bertempat di SLB
Negeri Semarang, Jl. Elang Raya 2 Mangunharjo Semarang, telah dilakukan serah terima Dokumen
Negara Berupa Blangko Ijazah SMA, SMALB dan SMK Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran
2016/2017 oleh:
1. Nama : Drs .Imam Wusono
NIP : 196307091989031009
Jabatan : Kepala Sekolah SLB Negeri Semarang
Alamat : Jl. Elang Raya No. 2 Mangunharjo Semarang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..
NIP : ..
Jabatan : ..
Alamat : ..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Dokumen Negara Berupa Blangko
Ijazah SMA, SMALB dan SMK Provinsi Jawa Tengah Tahun Pelajaran 2016/2017 untuk Kota
Semarang dengan rincian sebagai berikut :

JENJANG JML
NO NOMOR SERI KET
SEKOLAH (LBR)

JUMLAH TOTAL

PIHAK KEDUA menerima Dokumen Negara Berupa Blangko Ijazah SDLB Provinsi Jawa
Tengah Tahun Pelajaran 2016/2017 tersebut, dengan penuh tanggung jawab.

Berita Acara ini Serah Terima ini dibuat rangkap 2 (dua), semua ditanda tangani oleh pihak-pihak
yang bersangkutan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima Yang Menyerahkan

.. Drs. Imam Wusono

NIP. NIP. 196307091989031009
Saksi-saksi
1. Tanda Tangan 2. Tanda Tangan
Nama : . Nama :
NIP. : .. NIP. : ..
Jabatan : .. Jabatan :
..