BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS

TAHUN PELAJARAN 2017 - 2018

Pada hari ini ............. tanggal ................. bulan .................. tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di ................................................................................, yang bertanda tangan di bawah
ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMAN 1 Pagaden

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima Blanko Ijazah Sekolah Menegah Atas Tahun Pelajaran 2017/2018
dengan ketentuan :

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa Blanko Ijazah Sekolah
Menengah Atas tahun pelajaran 2017/2018 dengan perincian sebagai berikut :

NO. NAMA DOKUMEN JUMLAH NOMOR IJAZAH KET

DN-Ma/06 020052707
1 Blanko Ijazah 446 s.d -
DN-Ma/06 020113235

2. Pihak Kedua menerima penyerahan dari Pihak Pertama berupa Blanko Ijazah Sekolah
Menengah Atas Tahun Pelajaran 2017/2018 dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

___________________ ___________________
NIP. NIP.

SAKSI – SAKSI :

1. Tanda Tangan : 2. Tanda Tangan :

Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :