PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Hayam Wuruk No. 11 Yogyakarta Kode Pos: 55212 Telepon (0274) 512956; Fax : 512956
E MAIL : pendidikan@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE E MAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

BERITA ACARA
PENYERAHAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Nomor :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat di
Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta telah dilakukan serah terima dokumen Blangko Ijazah SD/MI oleh :
1. Nama : Drs. ROCHMAT, M.Pd
NIP : 196609031994121002
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan Sekolah Dasar
Alamat Kantor : Jl. Hayamwuruk No. 11 Yogyakarta
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA :

2. Nama : SARMIDI,S.Pd., M.Si

NIP : 196108171980121002
Jabatan : Koordinator Wilayah UP.Paud dan SD Wilayah Barat
Alamat Kantor : Jl. Pakuncen no. 31 Yogyakarta
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA :

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen Blangko Ijaah Sekolah Dasar (SD) Tahun
Pelajaran 2019/2020 dengan rincian sebagai berikut :

Blangko Ijazah DN-04/D-SD/13/

No Jenis Dokumen Jumlah Satuan No. Awal No. Akhir
Blangko Ijazah SD Tahun
1
Pelajaran 2019/2020 1991 Lembar 0052829 0054820

PIHAK KEDUA menerima dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik dan lengkap. Demikian Berita
Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Pihak Pertama Pihak Kedua
Yang Menyerahkan Yang Menerima

Drs. ROCHMAT, M.Pd SARMIDI, S.Pd., M.Si

---------------------------------------------- ----------------------------------------------
NIP. 196609031994121002 NIP. 196108171980121002
SAKSI-SAKSI

SAKSI 1 SAKSI 2

BUONO, M.Eng FAUZAN, S.Pd., M.Pd

---------------------------------------------- ----------------------------------------------
NIP. 196311141986021003 NIP. 196205151982011001

SEGORO AMARTO
SEMANGAT GOTONG ROYONG AGAWE MAJUNE NGAYOGYAKARTA
KEMANDIRIAN – KEDISIPLINAN – KEPEDULIAN - KEBERSAMAAN