SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

NO: 420.2/034/SDN AB7/I/BTH/Dipendik

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN Antasan Besar 7 Kecamatan
Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin. Berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian Banjarmasin Tengah, Nomor: SKTL/0155/I/2019/Sektor B. Tengah. Tanggal 24
Januari 2019, dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan
bahwa:

Nama : AHMAD ZAILANI

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 03 September 1994
Nama Orang Tua : Hamiyah
Sekolah Asal : SDN Antasan Besar 7

Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun Pelajaran 2005-2006, Surat Keterangan ini dipergunakan
sebagai pengganti ijazah/STTB asli hilang.

Banjarmasin, 24 Januari 2019

Kepala Sekolah,

Asmiati Norfah, S.Pd

NIP. 19600925 198207 2 002

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Banjarmasin

Totok Agus Daryanto, M.Pd

NIP. 19670814 199001 1 001
 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NO: 420.2/035/SDN AB7/I/BTH/Dipendik

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN Antasan Besar 7 Kecamatan
Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin. Berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian Banjarmasin Tengah, Nomor: SKTLK/144/I/2019/RESTA BJM. Tanggal 30
Januari 2019, dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan
bahwa:

Nama : ADITYA NUGRAHA YULISTIADI

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 05 April 2004
Nama Orang Tua : Yedi Yulistiadi
Sekolah Asal : SDN Antasan Besar 7

Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun Pelajaran 2015-2016, Surat Keterangan ini dipergunakan
sebagai pengganti ijazah/STTB asli hilang.

Banjarmasin, 30 Januari 2019

Kepala Sekolah,

Asmiati Norfah, S.Pd

NIP. 19600925 198207 2 002

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Banjarmasin

Totok Agus Daryanto, M.Pd

NIP. 19670814 199001 1 001
 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NO: 421.2/09.021/SDN-AB7/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN Antasan Besar 7 Kecamatan
Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin. Berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor
Kehilangan dari Kepolisian Banjarmasin Barat, Nomor: SKTLK/232/II/2022/Sektor
B.Tengah. Tanggal 16 Februari 2022, dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari
pemohon, menerangkan bahwa:

Nama : MUHAMMAD RAFI

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 21 Mei 2007
Nama Orang Tua : Lutfiani
Sekolah Asal : SDN Antasan Besar 7
NISN : 0073472493
Nomor Peserta : 1-19-15-01-0154-0016-9

Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun Pelajaran 2019-2020, Surat Keterangan ini dipergunakan
sebagai pengganti ijazah/STTB asli hilang.

Banjarmasin, 23 Februari 2022

Plt. Kepala SDN Antasan Besar 7

Retno Lestari, S.Pd

NIP. 19791227 200604 2 008

Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Banjarmasin

Nuryadi, S.Pd., MA
NIP. 19670413 198804 1 004
 SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
NO: 421.2/09…../SDN-AB7/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN Antasan Besar 7 Kecamatan
Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin. Berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor
Kehilangan dari Kepolisian Banjarmasin Barat, Nomor: SKTLK/232/II/2022/Sektor
B.Tengah. Tanggal 25 Februari 2022, dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari
pemohon, menerangkan bahwa:

Nama : FATHIYA PUTRI AULIA

Tempat dan Tanggal Lahir : Boyolali, 21 Agustus 2007
Nama Orang Tua : Lutfiani
Sekolah Asal : SDN Antasan Besar 7
No. Ijazah : DN-15-01 DD 000 4670 – DN-15/D-SD/13/0058828

Adalah pemilik Ijazah/STTB Tahun Pelajaran 2018/2019, Surat Keterangan ini dipergunakan
sebagai pengganti ijazah/STTB asli hilang.

Banjarmasin, 08 Maret 2022

Kepala SDN Antasan Besar 7

Widarini Febrianingrum, S.Pd

NIP. 19820210 200903 2 008

Mengetahui
Plt. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Banjarmasin

Nuryadi, S.Pd., MA
NIP. 19670413 198804 1 004