NOMOR: …………………………………….
TENTANG
TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEKERASAN DI LINGKUNGAN … [NAMA SATUAN
PENDIDIKAN]
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ditetapkan di ……………………..
pada tanggal ………………………
TTD
[ NAMA ]
LAMPIRAN
1. Pendidik Koordinator
Pendidik/Komite
2. Sekolah/Perwakilan Orang Anggota
Tua/Tenaga Administrasi
Pendidik/Komite
3. Sekolah/Perwakilan Orang Anggota
Tua/Tenaga Administrasi