YAYASAN PERGURUAN PONDOK PESANTREN NAHDLATUL WATHAN

MADRASAH ALIYAH NW NARMADA

NARMADA – LOMBOK BARAT – NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat Jln. Hamzanwadi No. 05 Lembuak Mekar Indah, Narmada 83371, Lombok Barat, NTB

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/

SURAT TANDA TAMAT BELAJAR
Nomor: 07/YP.PPNW/MA.NW/VIII/2020

Berdasarkan Surat Keterangan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Resor

Lombok Tengah Nomor: STPLK/2130/VIII/2000/SPKT Tanggal 31 Agustus
2020 dan Surat Tanggung Jawab Mutlak yang bersangkutan tanggal 30 Agustus
2020, yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Aliyah NW
Narmada Kabupaten/Kota Lombok Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat
menerangkan bahwa:
Nama : Siti Aisyah Kurniawati
Tempat, Tanggal Lahir : Pancor Dao, 31 Desember 1989
Nama Orang Tua : Ahmad Arifin
Madrasah Asal : Madrasah Aliyah NW Narmada
Nomor Induk : 5683
adalah pemilik ijazah/STTB nomor seri: MA 1700301 Tahun Pelajaran
2006/2007.
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang
hilang
Narmada, 31 Agustus 2020
Kepala Madrasah,
Pas Foto
Terbaru 3x4
Cap 3 jari
tengah
Tangan kiri

( H. KHAIRI HABIBULLAH, S.Ag. )

Mengetahui
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Lombok Barat

( H. JAELANI, S.Pd., M.Pd. )

NIP. 196604101994031002