PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KECAMATAN ANGKOLA TIMUR

DESA HURABA

SURAT KETERANGAN
Nomor: / / KD/ 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD NAHARIM
Jabatan : Kepala Desa Huraba
Kecamatan Angkola Timur Kab. Tapanuli Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : AWALUDDIN NASUTION
NIK : 1203031012620001
Tempat/Tgl. Lahir : Pintulangit Julu, 10-12-1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Dusun Pintulangit Julu
Kecamatan Angkola Timur Kab. Tapanuli Selatan

Adalah benar Penduduk Desa Huraba Dusun Pintu Langit Julu Kecamatan Angkola Timur Kab.
Tapanuli Selatan, dan berdasarkan keterangan yang bersangkutan dan diakui oleh Kepala Desa
Huraba bahwa nama tersebut diatas adalah benar tergolong dalam kategori kelurga kurang mampu
atau miskin. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengurus BPJS ke
Kantor Dinas Sosial.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Huraba, 03 Oktober 2017

Diketahui Oleh Kepala Desa Huraba
Camat Angkola Timur

DARWIN DALIMUNTHE,S.Pd AHMAD NAHARIM

NIP.196512191991031002