PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN CINAMBO
KELURAHAN PAKEMITAN
Jl. A.H Nasution No. 82 Telp. -

SURAT KETERANGAN
Nomor: 0318/SK/KEL.PKMT/XI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pakemitan Kecamatan Cinambo Kota Bandung
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : IWAN SETIAWAN
No. KTP, berlaku hingga : 3273292305740001, SEUMUR HIDUP
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273291410100841, 12-01-2015
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tanggal Lahir : CILACAP, 23-05-1974
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : CINAMBO INDAH RT. 003 RW. 005
Kel. Pakemitan Kec. Cinambo Kota Bandung

Berdasarkan Surat Keterangan dari RT 003 RW 005 nomor

296/RT.03/RW.05/XI/2021 tanggal 02 November 2021 dan Surat Pernyataan Ybs tanggal 03
November 2021, bahwa yang bersangkutan akan menjadi wali nikah atas pernikahan adiknya
yang bernama Endang Setiorini.
Surat keterangan ini diperlukan untuk Melengkapi persyaratan administari ke Kantor
Urusan Agama.
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan
dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum
tanpa melibatkan pihak Kelurahan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 03 November 2021

Pemohon A.n Lurah Pakemitan
Sekertaris Lurah

IWAN SETIAWAN RIA HENTIDARA

NIP. 196806281991022002