PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN CINAMBO
KELURAHAN PAKEMITAN
Jl. AH. Nasution No. 82 kodepos 40612 tlp.

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor: 0056/SKKB/-/IX/2017

Lurah Pakemitan Kecamatan Cinambo Kota Bandung, dengan ini

menerangkan bahwa:
Nama : ELSA ARIYOLA
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3273295409950001, 14 September 2019
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273291410100028, 25 April 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : BANDUNG
Tanggal Lahir : 14 September 1995
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Agama : Islam
Alamat : ANDIR KIDUL
RT 003 RW 004
Hub dengan Kepkel : Anak
Nama Kepala Keluarga : EDI MULYADI
Yang bersangkutan adalah warga kami yang berdasarkan Surat Keterangan
dari RT 003 RW 004 nomor 097/RT04/RW03/PKMT/IX-2017 tanggal 05
September 2017 dan pengakuannya, bahwa dengan ini yang bersangkutan :
1. Berkehidupan baik dalam kehidupan bermasyarakat.
2. Tidak tersangkut perkara kriminal dengan Instansi Kepolisian.
3. Tidak dalam status tahanan berwajib.
4. Tidak terlibat penggunaan obat-obat terlarang.
Surat keterangan ini diperlukan untuk pembuatan SKCK ke Kepolisian.
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran
peraturan Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat
kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 01 November 2019

Pemohon Lurah Pakemitan

ELSA ARIYOLA Tatang Tarmansyah

NIP. 19630206 198303 1 009