PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK KELUARGA BERENCANA

PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Gedung A Lt 2
Jln.Raya Padalarang - Cisarua KM 2 Telp/Fax (022) 27010113
Kode Pos 40552

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN KB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : R.Eriska Hendrayana, S.IP.,MM
NIP : 196904131988031001
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Utama Muda -IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pengendalian Penduduk
: Keluarga Berencana Pemberdayaan
: Perempuan dan Perlindungan Anak

Menyatakan bahwa:
Nama : Abdul Somad S.Sos.i
Jabatan : Pegawai Non ASN
Unit Kerja : Dinas P2KBP3A
Periode Tugas : 01 Januari 2022 s.d 30 September
2022
Wilayah Binaan : Pemerintah Kabupaten Bandung Barat

Telah Melaksanakan Tugas di Bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Keluarga Berencana dan
Pengendalian Penduduk minimal 2 (dua) tahun secara akumulatif.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung Barat, 28 Desember 2022

Kepala Dinas Pengendalian

Penduduk Keluarga Berencana
Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak

R.Eriska Hendrayana, S.IP.,MM

196904131988031001
 SURAT PERNYATAAN I
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Abdul Somad S.Sos.i
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung 12 Maret 1980
Agama : Islam
Alamat (sesuai KTP) :Kp Rancasampih RT 03 RW 09
Desa Cicangkanggirang Kec. Sindangkerta
Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat
adalah salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat ,28 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Abdul Somad S.Sos.i

 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Somad S.Sos.i

Tempat/ Tanggal Lahir
Agama
Alamat (sesuai KTP)
: Bandung 12 Maret 1980
: Islam
: Kp Rancasampih RT 03 RW 09
Desa Cicangkanggirang
Kec. Sindangkerta Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan
terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.
5. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi
penempatan dengan alasan apapun.
6. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk
kemudian mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk
diberikan sanksi berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CASN
untuk 1 (satu) periode berikutnya.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi

yang telah kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan
ketentuan yang berlaku dan/ atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk
dibatalkan kelulusannya dan/ atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan
aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat ,28 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,
 Abdul Somad S.Sos.i

Perihal : Lamaran CASN BKKBN TA.2022 Tgl,28 Desember 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi Pengadaan
CASN BKKBN Tahun 2022
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama
Tempat/ Tanggal Lahir
Pendidikan/ Program studi
Regional yang dilamar
Nomor Telp/ HP
Alamat Email
Alamat Rumah (sesuai KTP)
: Abdul Somad. S.Sos.i
: Bandung 12 Maret 1980
: S-1 / Sarjana Sosial Islam
: Regional II ( Jawa )
: 081310206083
: abdulsomadaris7@gmail.com
:Kp Rancasampih RT 03 RW 09
Desa Cicangkanggirang Kec. Sindangkerta
Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini melamar sebagai Calon Aparatur Sipil Negara di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran
2022 untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi
yang diunggah pada SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih
berlaku.
2. Transkrip Nilai:
3. Pas Foto dengan latar belakang merah:
4. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas setempat
5. Surat Pernyataan yang ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,-

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Abdul Somad S.Sos.i