: 2062/KP.01/B2/2021
Tanggal: 30 Juni 2021
Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
CASN BKKBN TA 2021
(FORMAT BAGI FORMASI PPPK)
Hal: Lamaran CASN BKKBN TA.2021 Langara, Juli 2021
Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN Tahun
2021 di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : CHASRIA, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : MAWA, 01 MEI 1992
Pendidikan/ Program studi : S1 Pendidikan Guru Anak Usia Dini (PG-PAUD)
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Penyuluh Keluarga Berencana
Lokasi yang dilamar : Sulawesi Tenggara
Jenis Formasi : Formasi PPPK
Nomor Telp/HP : 081935363066
Alamat Email :
Alamat (sesuai KTP) : DESA MATABURANGA, KEC. WAWONII UTARA
KAB. KONKEP
Hormat saya,
(C H A S R I A, S.Pd)
Catatan :
*) Pelamar penyandang disabilitas
**) Tidak perlu menggunakan meterai
SURAT PERNYATAAN I
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Meterai
Rp. 10.000,-
(C H A S R I A, S.Pd)
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
SURAT PERNYATAAN II
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Meterai
Rp. 10.000, -
(C H A S R I A, S.Pd)
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
KOP SURAT INSTANSI
Menyatakan bahwa:
Nama : CHASRIA, S.Pd
Jabatan : HONORER
Unit kerja : BKKBN DAERAH KAB. KONAWE KEPULAUAN
dst
*) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.
Catatan :
*) Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
di wilayah setempat