FORMULIR ISIAN

Format I: Proposal Bantuan

PENGAJUAN PROPOSAL
BANTUAN PEMBERIAN MAKANAN SEHAT TAHUN 2018

Diajukan Oleh:

Nama Lembaga PAUD TERPADU AL-HUDA

Alamat Lengkap DESA DUNGKEAN
Kab/Kota *) BANGGAI LAUT
Propinsi SULAWESI TENGAH
Tlp/HP/Email 082189546520

Disampaikan kepada
Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini
Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud d/a Komplek Kemendikbud
Gedung E lantai VII
Jalan Jenderal Sudirman Senayan Jakarta, 10270

Kepada Yth.
‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’
Direktur Pembinaan PAUD
Ditjen PAUD dan Dikmas, Kemendikbud
Ub. Pejabat Pembuat Komitmen Subdit ........................................
D/a Gedung E kemendikbud Lantai. VII
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama HAJANUN, D. BALIKE, S.Pd

Jabatan KEPALA PAUD
Nama satuan PAUD PAUD TERPADU AL-HUDA
Alamat satuan PAUD DESA DUNGKEAN KECAMATAN
BANGKURUNG
Tlp/HP/email 082189546520
Email

mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2018.

Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan:

1. Proposal Pengajuan Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2018;
2. Surat Rekomendasi dari dinas pendidikan Kab/Kota atau UPTD Kecamatan setempat
3. Copy Rekening Bank BRI a.n satuan PAUD/Satuan PNF Penyelenggara PAUD
4. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) a.n satuan PAUD/Satuan PNF Penyelenggara PAUD
5. NPSN satuan PAUD/Satuan PNF Penyelenggara PAUD
6. Dst.

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

HAJANUN D. BALIKE, S.Pd

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota/UPTD Pendidikan……………………………

Catatan:
Surat permohonan wajib ditanda tangani dan cap stempel

PROFIL SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

A. IDENTITAS SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD
01 Nama satuan PAUD PAUD TERPADU AL-HUDA
02 Nama Ketua satuan PAUD HAJANUN D. BALIKE, S.Pd
03 Alamat Lengkap DESA DUNGKEAN
Jalan, RT, RW 1/
Desa/Kel *) DUNGKEAN
Kecamatan BANGKURUNG
Kab/Kota *) BANGGAI LAUT
Propinsi SULAWESI TENGAH
04 Tahun Berdiri Tanggal: Bulan : _____ Tahun :
______
05 Izin Pendirian satuan PAUD/izin
penyelenggaraan program PAUD
06 NPSN satuan PAUD
Rekening satuan PAUD TERPADU ALHUDA
07 Nama Bank BRI KCP BANGGAI LAUT
Nomor Rekening Bank 0647-01-006510-53-6
08 NPWP satuan PAUD 82.422.243.4-832.000
09 No. Tlp/HP 082189546520
Email

B. DATA KEPENGURUSAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF PENYELENGGARA PAUD

NO JABATAN NAMA
1 Ketua, HAJANUN D. BALIKE S.Pd
2 sekretaris, IKRIMA LAPAJAWA
3 anggota ASWANI

C. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN SATUAN PAUD/SATUAN PNF

PENYELENGGARA PAUD
NO Nama Jabatan (Pendidik/Tenaga Kependidikan)

1 HAJANUN D. BALIKE S.Pd KEPALA PAUD

2 IKRIMA LAPAJAWA GURU
3 ASWANI GURU/BENDAHARA

D. DATA PESERTA DIDIK PADA SATUAN PAUD/SATUAN PNF

PENYELENGGARA PAUD
NO Nama Anak Nama Orang Tua Usia Anak Alamat

1
2
3
Dst

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

E. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Dana Bantuan sebesar Rp15.000.000,- akan digunakan sebagai berikut :

Jenis Barang Satuan Harga Jumlah
No Satuan Biaya
(Rp) (Rp)
1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. Dst
Jumlah Biaya

F. PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama HAJANUN D. BALIKE, S.Pd

Jabatan KEPALA PAUD
Nama satuan PAUD PAUD TERPADU AL-HUDA
Alamat Lengkap DESA DUNGKEAN KECAMATAN BANGKURUNG
Tlp/HP/Email 082189546520

dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2018 dengan
ini menyatakan :
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/ atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
6. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang;
7. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban; Demikian pakta integritas ini
dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Kepala satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

 Materai Rp. 6000,- &

stempel lembaga

------------------------------------

G. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Jabatan

Nama satuan PAUD/Satuan PNF/Lembaga

Penyelenggara Program PAUD

Alamat Lengkap

Tlp/HP/Email

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2018 dengan ini menyatakan :

Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian
negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangundangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan tersebut disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

…………….,………………..2018
Kepala satuan PAUD/satuan PNF/
lembaga penyelenggara PAUD
Materai Rp. 6000,-
& stempel lembaga

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

 ------------------------------------
H. COPY REKENING BANK
Catatan: Copy rekening Bank ditempel disini (identitas pemilik dan saldo akhir
minimal Rp500.000,-

I. COPY NPWP
Catatan: Copy NPWP ditempel disini

J. LAMPIRAN PROPOSAL
1. SK izin pendirian satuan PAUD atau penyelenggaraan program PAUD dari
Pemerintah Kabupaten/Kota
2. Surat Rekomendasi Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT Kec.setempat

K. PENUTUP
Demikian permohonan ini Proposal Pengajuan Dana Bantuan Makanan Sehat Pada
Tahun 2018 diajukan dan semua data yang diisi adalah benar.

Kepala satuan PAUD/satuan PNF/

lembaga penyelenggara PAUD

Materai Rp. 6000,-

& stempel lembaga

------------------------------------

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama HAJANUN D. BALIKE, S.Pd

Jabatan KEPALA PAUD
Nama satuan PAUD PAUD TERPADU AL-HUDA

Alamat Lengkap DESA DUNGKEAN KECAMATAN BANGKURUNG

Tlp/HP/Email 082189546520

dalam rangka pelaksanaan program Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2018 dengan
ini menyatakan :
8. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);
9. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
10. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan urusan penyaluran paket barang yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/ atau gratifikasi;
11. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil yang terbaik sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
12. Akan menggunakan bantuan sesuai dengan usulan yang tercantum dalam proposal dan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
13. Mengadministrasikan semua bukti serah terima barang dan dokumentasi penggunaan barang;
14. Melaporkan pelaksanaan kegiatan dan pertanggungjawaban; Demikian pakta integritas ini
dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Kepala satuan PAUD/satuan PNF Penyelenggara PAUD

Materai Rp. 6000,- &

stempel lembaga

------------------------------------

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
Jalan Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai III Senayan Jakarta 10270
Telepon (021) 5725061, Faximile 5725484,Tromol Pos : 1303
Laman : www.paud-dikmas.Kemendikbud.go.id

AKAD KERJASAMA
NOMOR: ...................................
D
IREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
DENGAN
..................................................................................

PAUD, Ditjen PAUD DALAM RANGKA

. PENGELOLAAN DANA BANTUAN
PEMBERIAN MAKANAN SEHAT TAHUN 2018
P
ada hari ini, .... tanggal .... bulan ....... tahun ..........., kami yang g. Bersedia sewaktu-
waktu menerima tim verifikasi/visitasi dari bertandatangan di bawah ini: Kementerian
sesuai kebutuhan.
Nama : ..........................................................................................................

Jabatan : Kasubdit Program dan Evaluasi

Alamat : Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, E.

Kemendikbud, Jl. Jend. Sudirman, Senayan, Jakarta.

Yang selanjutnya dalam akad kerjasama ini disebut Pihak Pertama.

Nama : ..........................

Jabatan : Pemimpin Lembaga/ Satuan PAUD .................

Alamat : ........................

Nama Bank dan Nomor Rekening: ………….

NPWP : .....................

Yang selanjutnya dalam akad kerjasama ini disebut Pihak Kedua.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan pemberian dana Bantuan Pemberian Makanan Sehat
Tahun 2018, kedua belah pihak telah bersepakat mengadakan akad kerjasama sebagaimana
diatur dalam pasal-pasal berikut ini:

Pasal 1

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

 Lingkup Kegiatan
Pihak Kedua telah menyatakan kesediaannya untuk melaksanakan kegiatan sebagai berikut:
a) Melaksanakan kegiatan Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2018 sesuai dengan
proposal/jenis kegiatan yang disetujui Direktorat Pembinaan
PAUD
b) Mengadministrasikan penggunaan dana Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun
2018 sesuai dengan jenis penggunaanya.
c) Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap program yang dikembangkan
d) Melaporkan hasil kegiatan terhitung sejak Akad Kerjasama ditandatangani.

Pasal 2
Besarnya Dana Bantuan
Untuk keperluan kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, Pihak Pertama
menyediakan dana Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun 2018 sebesar Rp15.000.000,-
(Lima belas juta Rupiah] untuk diserahkan kepada Pihak Kedua.
Pasal 3
Sifat Dana Bantuan
Dana bantuan khusus sebagimana dimaksud pada pasal 2 bersifat dana bantuan stimulan
untuk mendorong pengembangan pembelajaran dan peningkatan kualitas layanan program
PAUD.
Pasal 4
Penggunaan Dana Bantuan
Pihak Kedua akan menggunakan dana yang diterima dari Pihak Pertama tersebut untuk
membiayai program sesuai dengan proposal yang telah disetujui

Pasal 5
Pakta Integritas
Proses pemilihan dan penetapan pemberian Bantuan Pemberian Makanan Sehat Tahun
2018dilaksanakan secara transparan dan bebas dari unsur KKN.

Pasal 6
Tanggung Jawab Mutlak
Penyelenggaraan dan penggunaan anggaran yang telah diterimakan oleh Pihak kedua
menjadi tanggung jawab mutlak Pihak kedua sebagai penerima Bantuan Pemberian
Makanan Sehat Tahun 2018.
Pasal 7
Sanksi

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

Apabila Pihak Kedua ternyata tidak menggunakan dana sesuai dengan proposal yang telah disetujui,
maka Pihak Pertama berhak menuntut Pihak Kedua untuk mempertanggungjawabkan dan membuat
pernyataan menjamin keberlangsungan program.
Pasal 8
Penyelesaian Perselisihan
a) Apabila terjadi perselisihan kedua belah Pihak telah bersepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
b) Apabila tidak terjadi kemufakatan kedua belah pihak telah bersepakat untuk menempuh jalur
hukum melalui Kantor Panitera Pengadilan Negeri setempat.
c) Seluruh biaya untuk penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) di atas,
ditanggung oleh pihak yang ditunjuk berdasarkan hasil keputusan pengadilan.

Pasal 9
Administrasi
Untuk keperluan administrasi, surat perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) di atas
kertas bermaterai Rp6.000,- [enam ribu rupiah].
Pasal 10
Aturan Tambahan
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diatur kemudian atas kesepakatan
kedua belah pihak, dan selanjutnya menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
kerjasama ini.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

(Ketua Lembaga……) .............................................

NIP.

Format III : SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

<KOP SURAT>

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga :............................................................ (1)
2. Nama Ketua :............................................................ (2)
3. Alamat Lembaga :............................................................ (3)
4. Nama Bantuan :Bantuan.............................................. (4)

berdasarkan Surat Keputusan Nomor ..............................(5) dan Perjanjian Kerja Sama

Nomor ...................(6) mendapatkan Bantuan ....................... (7) Dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Sampai dengan bulan ............................... (8) telah menerima pencairan dengan nilai
nominal sebesar Rp ............( .......... ) (9), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp ............. ( ........ ) (10)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ............ ( ........ ) (11)
c. Jumlah total sisa dana : Rp ............. ( ........ ) (12)
2. Persentase jumlah dana bantuan................. (13) yang telah digunakan adalah
sebesar .................. ( ......... ) ( 14).
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

............................................(15)
Ketua ..............................(16)

Materai Rp. 6.000,-

..........................................(17)
NIP………………………..…...(18)

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

Format IV: Berita Acara Serah terima

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR .........................................

Pada hari ini .................. tanggal ........................ bulan ............................ tahun dua ribu
delapan belas yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ........sesuai
dengan Surat Keputusan Nomor............ dan Perjanjian Kerja Sama nomor ..........
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian
Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima :
................................
(...........................)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ......................
(...........................)
c. Jumlah total sisa dana : ......................
(...........................)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Makanan Sehat sebesar Rp15.0000.0000,- (lima belas juta rupiah) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa uang dengan nilai Rp15.000.000,- (lima
belas juta rupiah)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
sebesar ............................ sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Satuan PAUD/Lembaga .......... PPK Subdit Program dan Evaluasi

Nama Kepala ......... ...............................................

NIP.

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’

‘’ Selamat bekerja semoga sukses’’