Lembar Verifikasi Tunjangan Profesi Guru TW. 4 Semester 2 T.A.

2020

FORMAT UNTUK KEPSEK/ GURU ( 1 Lembar untuk 1 Orang)

No Persyaratan Kepala Sekolah/ Guru Ada Tidak Ket.

1 Rekomendasi dari Pengawas Sesuai Sekolah Binaan

2 Foto Copy SK. Bupati/Sekab/Kadis tentang Jabatan Kepala

Sekolah ( Format Untuk Kepala Sekolah )

3 Foto Copy SK. Bupati/Sekab/Kadis tentang Pangkat Terakhir

( Format Untuk Guru )

4 Foto Copy Daftar Gaji Bulan Oktober Tahun 2020 yang di

Legalisir oleh Bendahara Pengeluaran / Bendahara Dinas/
yang mewakili ( Format Untuk Guru dan Kepala Sekolah )

5 Info GTK singkron dengan daftar gaji terbaru baik Guru dan
Kepala Sekolah, untuk info GTK pada lembaran pertama
bagian ujung kanan atas di tanda tangani oleh guru yang
bersangkutan ( format untuk guru dan kepala sekolah )

6 Surat Aktif Melaksanakan Tugas ( Format Untuk Guru dan

Kepala Sekolah )

7 Rekapitulasi Absensi Mata/ Retina/ Sidik Jari / Sensor

Wireless bagi Sekolah yang sudah memiliki Portal Absensi
Digital dan Absensi Manual bagi Sekolah yang belum
memiliki.
( Format Untuk Guru dan Kepala Sekolah )

8 Pakta Integritas Menggunakan Materai 6000

CATATAN DARI TIM :

Luwuk, Desember 2020

KEPALA SDN 3 SINORANG Nama Tim Verifikasi,
, TK/SD/SMP,

Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd ( .................................... )

 Nama dan Tanda Tangan yg di Verifikasi  Nama dan Tanda Tangan TIM
 Untuk Kepala Sekolah membubuhi Stempel/ Cap Verifikasi
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANGGAI
SD NEGERI 3 SINORANG

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

PENYALURAN TUNJANGAN PROFESI GURU
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BERSERTIFIKAT PENDIDIK
PADA TRIWULAN 4 SEMESTER 2
TAHUN ANGGARAN 2020

NAMA KEPALA SEKOLAH : Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd

DESA SINORANG PANTAI

KECAMATAN BATUI SELATAN
 FOTO KEPALA SEKOLAH DAN GURU

NAMA – NAMA CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

1. Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd

2. IRFAN BOLONG, S.Pd

Sinorang, ...... Desember 2020

Kepala SDN 3 SINORANG

Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd

NIP. 19630521 198306 2 002
 REKOMENDASI
Nomor Sekolah :

Berdasarkan Lampiran III Permendikbud 15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan

Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah dan Pengawas Sekolah terkait Rincian
Ekuivalensi Beban Kerja Pengawas Sekolah terhadap Penilaian Kinerja Guru
dan Kepala Sekolah tahun pelajaran 2020/2021. Maka berdasarkan hasil penilaian,
kami memberikan rekomendasi kepada nama – nama di bawah ini :

Keterangan
Nama Guru Calon Penerima Penilaian
No Jabatan Persyaratan
TPG Kinerja
TPG
1
Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd Kepala Sekolah Baik Lengkap
2 Guru Mata
IRFAN BOLONG, S.Pd Baik Lengkap
Pelajaran
3

Bahwa Telah Melengkapi Persyaratan :

Tunjangan Profesi Guru (TPG) pada Triwulan IV Semester 2 Tahun Anggaran 2020.

Sehingga dapat dibayarkan/tidak dibayarkan)* Tunjangan Profesi Guru (TPG) pada

Triwulan IV Semester 2 Tahun Anggaran 2020. Apabila dikemudian hari
Rekomendasi ini tidak benar maka Kepala Sekolah dan Pengawas Pembina
bertanggungjawab serta bersedia diberi sangsi berdasarkan Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sinorang, Desember 2020

Merekomendasi, Kepala Sekolah,
Pengawas Pembina, SDN 3 Sinorang

Hi. MAHMUDIN, S.Pd.MM Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd

NIP. 19660128 198412 1 001 NIP. 19630521 198306 2 002

Catatan :
- Rekomendasi ini TIDAK Menggunakan MATERAI
FOTO COPY SK. BUPATI/ SEKAB/KADIS TENTANG JABATAN KEPALA
SEKOLAH/ PENGAWAS SEKOLAH

( Format untuk Kepala sekolah)

FOTO COPY SK. BUPATI/SEKAB/KADIS TENTANG PANGKAT TERAKHIR

( Format untuk Guru )

FOTO COPY DAFTAR GAJI BULAN OKTOBER YANG SUDAH SINGKRON DENGAN
INFO GTK DAN TELAH DI LEGALISIR OLEH BENDAHARA PENGELUARAN/
BENDAHARA DINAS ATAUPUN YANG MEWAKILI
( Format di Urutkan dari FC. Daftar Gaji Kepsek dan Selanjutnya FC. Daftar Gaji
Guru )
INFO GTK SINGKRON DENGAN DAFTAR GAJI BULAN OKTOBER TERBARU BAIK
GURU DAN KEPALA SEKOLAH, UNTUK INFO GTK LEMBARAN PERTAMA BAGIAN
UJUNG KANAN ATAS DI TANDA TANGANI OLEH GURU/KEPALA SEKOLAH
BERSANGKUTAN
( Format di Urutkan dari Info GTK Kepsek dan Selanjutnya Info GTK Guru )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jendral Ahmad Yani No. 12 Telp ( O461 ) 21742 Luwuk
LUWUK

SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : /800/Disdik

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj. Nurdjalal, SH

NIP : 19710111 199304 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banggai

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd

NIP : 19630521 198306 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat 1, IV/b
Jabatan : Kepala SD NEGERI 3 SINORANG

Yang diangkat Sebagai Kepala SD NEGERI 3 SINORANG berstatus sebagai Pegawai

Negeri Sipil Daerah dan terhitung mulai Tanggal 01 Oktober 2020 sampai dengan
Sekarang telah aktif dan nyata menjalankan tugas sebagai Kepala SD NEGERI 3
SINORANG Desa Sinorang Pantai Kecamatan Batui Selatan Kabupaten Banggai.

Demikian surat keterangan aktif melaksanakan tugas ini saya buat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Luwuk, Desember 2020

KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANGGAI,

Hj. NURDJALAL, SH
Nip. 19710111 199304 2 001

Tembusan yth :
- Bupati Banggai di luwuk ( sebagai Laporan );
CARA PEMBUBUHAN PARAF HIERARKI SEARAH JARUM JAM UNTUK FORMAT
SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS KEPALA SEKOLAH TK/ SD/ SMP

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

2 KABUPATEN BANGGAI, 3

1 4
Hj. NURDJALAL, SH
NIP. 19710111 199304 2 001

Keterangan :
Sesuai dengan Point a Pasal 67 dan Pasal 107 Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil antara lain ditentukan bahwa :
“Pejabat Fungsional berkedudukan dibawah dan bertanggung jawab secara langsung
kepada pejabat Pimpinan tinggi pratama ( Kepala Dinas ), Pejabat administrator
( Sekdis dan Kabid ), atau pejabat Pengawas ( Kepala Seksi ) yang memiliki
keterkaitan dengan pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional.

1 Paraf Pengawas Sekolah Sesuai Binaan

2 Paraf Kepala Seksi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar

3 Paraf Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

4 Paraf Sekretaris Pendidikan

5 Tanda Tangan Kepala Dinas Pendidikan

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
TK/ SD/ SMP .................
Jl. .........................................................................
KECAMATAN ...................................

SURAT KETERANGAN
AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : /800/.............

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................
Jabatan : Kepala TK/ SD/ SMP ............................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Pangkat/Golongan : .......................................................................
Jabatan : Guru TK/SD/SMP ..............................

Yang diangkat Sebagai Guru TK/ SD/ SMP ................ berstatus sebagai Pegawai
Negeri Sipil Daerah dan terhitung mulai Tanggal 01 Oktober 2020 sampai dengan
Sekarang telah aktif dan nyata menjalankan tugas sebagai Guru TK/ SD/
SMP ................ Desa/ Kel ............... Kecamatan .............. Kabupaten Banggai.

Demikian surat keterangan aktif melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

MENGETAHUI : Luwuk , Desember 2020

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN KEPALA TK/SD/ SMP,

KABUPATEN BANGGAI ……………………………….
Kepala Bidang Pembinaan
Ketenagaan,

SUKRIYADI LALU, SE ....................................

Nip. 19720124 200012 1 003 Nip. ........................................

Tembusan yth :
- Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banggai di luwuk ( sebagai Laporan );
CARA PEMBUBUHAN PARAF HIERARKI SEARAH JARUM JAM UNTUK FORMAT
SURAT AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS GURU

a.n. KEPALA DINAS PENDIDIKAN

2 KABUPATEN BANGGAI
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan,

1
SUKRIYADI LALU, SE
NIP. 19720124 200012 1 003

Keterangan :
Sesuai dengan Point a Pasal 67 dan Pasal 107 Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil antara lain ditentukan bahwa :
“Pejabat Fungsional berkedudukan dibawah dan bertanggung jawab secara langsung
kepada pejabat pimpinan tinggi pratama ( Kepala Dinas ), pejabat administrator
( Sekdis dan Kabid ), atau pejabat pengawas ( Kepala Seksi )yang memiliki
keterkaitan dengan pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional.

1 Paraf Pengawas Sesuai Sekolah Binaan

2 Paraf Kepala Seksi Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar

3 Tanda Tangan Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan

 REKAPITULASI ABSENSI MATA/RETINA/SIDIK JARI/ SENSOR WIRELESS BAGI
SEKOLAH YANG SUDAH MEMILIKI PORTAL ABSENSI DIGITAL DAN ABSENSI
BMANUAL BAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMILIKI
( Format 1 Lembar Rekapitulasi Absen Perbulan didalamnya Absen Kepsek dan Guru
)
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SDN 3 Sinorang
Bertindak untuk dan atas nama : Diri sendiri

Sehubungan dengan diterimanya Dana Tunjangan Profesi Guru Triwulan 4 (Empat)

Semester 2 Tahun Anggaran 2020 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Telah melaksanakan tugas belajar mengajar sesuai dengan syarat dan kriteria
penerima Tunjangan Profesi Guru yang tertuang dalam Permendikbud
Nomor 19 Tahun 2019 tentang Petunjuk teknis penyaluran tunjangan profesi,
Tunjangan khusus dan tambahan penghasilan Guru Pegawai Negeri Sipil
Daerah;
2. Pengiriman data usulan penerima Tunjangan Profesi Guru yang dikirim secara
online melalui DAPODIK sekolah adalah benar sesuai dengan kenyataan
dilapangan;
3. Dalam proses pemberkasan / verifikasi data penerima Tunjangan Profesi Guru
yang dilakukan oleh Dinas Pendidikan benar tidak dipungut biaya apapun; dan
4. Apabila terdapat temuan dari pihak manapun terhadap konsekuensi penerima
dana Tunjangan Profesi Guru, maka saya bersedia mengembalikan dana yang
telah diterima ke Kas Negara baik sebagian ataupun seluruhnya serta tidak
melibatkan Dinas Pendidikan Kabupaten Banggai.

Sinorang, Desember 2020

Yang membuat

Materai
6000

Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd

NIP. 19630521 198306 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 SINORANG
Alamat : Jl. Sinorang Pantai Desa Sinorang
KECAMATAN BATUI SELATAN

Sinorang, Desember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Banggai
Cq. Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan
Di –
Luwuk

SURAT PENGANTAR
Nomor : …… /II.1/SD/2020

No. Uraian Banyaknya Keterangan

1. Terkirim Dokumen Laporan Pertanggung 1 ( Satu ) Dikirim dengan hormat

Jawaban Penyaluran Tunjangan Profesi exampler untuk perlunya.
Guru PNSD Bersertifikat Pendidik pada
Triwulan 4 Semester 2 Tahun Anggaran
2020

KEPALA SD NEGERI 3 SINORANG

Hj. HARTINI DE’U, S.Pd.M.Pd

NIP. 19630521 198306 2 002
SELESAI