No.

Urut SK
DIRJEN

BERKAS USULAN
TUNJANGAN PROFESI GURU
PERIODE JANUARI - JUNI
TAHUN 2013

Nama :
NIP :
NRG :
No. Sertifikat :
Pendidik
Tahun Lulus :
Tempat Tugas :
Kecamatan :
Nama Ibu Kandung :
No. HP :
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANYUMAS
Jl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Telp. 0281-636068 Fax 0281-636220 E-mail :
banyumas@jateng.depag.go.id
KEMENTERIAN AGAMA RI
Seksi Urais0281-637179 Seksi Pendidikan Madrasah0281-628248 E-mail: Pendidikan
Madrasahbanyumas2@gmail.com. Pendidikan Madrasahbanyumas.blogspot.com
KANTOR KABUPATEN BANYUMAS
Seksi Gara Haji&Umrah0281-640818
Purwokerto 53141
SEKSI PENDIDIKAN MADRASAH
Jl. Mayjen D.I. Panjaitan No. 1 Telp. 0281-636068 Fax 0281-636220 E-mail :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )
banyumas@jateng.depag.go.id
Seksi Urais0281-637179 Seksi Mapenda0281-628248 E-mail: Mapendabanyumas2@gmail.com.
PENGAJUAN TUNJANGAN SERTFIKASI GURU
Mapendabanyumas.blogspot.com
Seksi Gara Haji&Umrah0281-640818
DI KEMENTERIAN
Purwokerto 53141
AGAMA
1. Tenaga Pendidik menata berkas masing-masing sesuai urutan instrument,
dikumpulkan melalui Perwakilan KKM Kecamatan masing-masing selanjutnya
dikoreksi dan ditandatangani oleh Pengawas PAI setempat bagi yang sudah
lengkap, bagi yang belum lengkap maka akan dikembalikan;
2. Berkas tidak perlu dijilid, tetapi tetap dibuat covernya rangkap 2, Berkas I
dimasukkan dalam stofmap Plastik Transparan Snelhechter, Berkas II
dimasukkan dalam stofmap biasa;
3. KETENTUAN STOP MAP :
Stop Map Hijau : untuk Madrasah ( PNS )
Stop Map Merah : untuk Madrasah (Non PNS )
4. Berkas tersebut diserahkan ke staf Ketenagaan dan Kesiswaan Seksi
Pendidikan Madrasah Kankemenag Kab. Banyumas oleh Perwakilan IGRA/
KKM masing-masing setelah dikoreksi dan ditandatangani oleh Pengawas PAI;
5. Berkas tersebut dicek kelengkapannya dan ditandatangani oleh Kasi
Pendidikan Madrasah.
6. Proses pembuatan berkas pencairan diajukan, dikoreksi oleh Kasi Pendidikan
Madrasah dan Keuangan, setelah lengkap ditandatangani oleh Kasi
Pendidikan Madrasah, Kasubag, dan Kepala Kantor;
7. Berkas dikonsultasikan ke KPPN, bila disetujui segera dibuatkan SP2D usulan;
8. Setelah SP2D turun maka dana masuk ke rekening masing-masing tenaga
pendidik;
9. Tenaga Pendidik mempersiapkan diri untuk dievaluasi dan dimonitoring oleh
Seksi Pendidikan Madrasah terhadap Tugas dan fungsinya, bila tidak sesuai
dengan peraturan, maka tunjangan tersebut akan dihentikan untuk
sementara.

Purwokerto, April 2013

An. Kepala
Kasi Pendidikan Madrasah

Ibnu Asaddudin, S.Ag, M.Pd

NIP. 19720703 199303 1 005

BERKAS PERSYARATAN TUNJANGAN PROFESI GURU RA/MADRASAH

Berkas I

N BERKAS YANG HARUS ADA Ya Tidak

O
1. Copy Sertifikat Pendidik (tdk perlu dilegalisir)
2. SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja)
SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas)/harus asli
3.
bukan copy
4. SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan)
5. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas )
6. Copy SK Terakhir bagi guru PNS
Copy SK Kepala Definitif RA/Madrasah bagi Guru PNS yang
7. diberi tugas tambahan sebagai Kepala RA/Madrasah
Copy SK Kepala RA/Madrasah bagi guru Non PNS yang diberi
8. kewenangan oleh Yayasan untuk menjadi Kepala
RA/Madrasah dan telah dilegalisasi oleh Yayasan
Copy SK Sebagai Guru Tetap bagi Guru Non PNS yang
9. diterbitkan oleh Ketua Yayasan/Penyelenggara atau Kepala
Satuan Pendidikan dan telah dilegalisasi
Surat Pernyataan tidak berstatus CPNS/PNS bagi Guru Non
PNS dan kesediaan mengembalikan ke kas negara dan atau
10 menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika
. ternyata pernyataan yang dibuat terbukti tidak benar dan
bermeterai
 Copy Surat Keputusan Pembagian Tugas Mengajar yang
11 sesuai dengan peruntukan Sertifikat Pendidiknya dan telah
. dilegalisasi oleh Kepala RA/Madrasah
12 MOU ditandatangani dua kepala Madrasah bila yang
. mengajar dua Madrasah

13 Copy Surat Keputusan Inpassing bagi Guru Non PNS (bagi yang
. sudah diinpassing) dari kementerian Pendidikan Nasional

14 Foto Copy KTP ( Bagi Yang baru Keluar SK Dirjen) 2 lembar

.

15 Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir bagi Guru PNS dan

. Leger Gaji

16 Copy Rekening Bank BNI rangkap 1 ( Bagi yang sudah pernah

. cair )

17
Copy NPWP rangkap 1
.

18
Copy NRG / SK Dirjen dan Nama ( Distabilo ) rangkap 1
.

Purwokerto, ..20....
Pengawas Ketua KKM .

.. .
NIP. NIP.
Mengetahui,
An. Kepala
Kasi Pendidikan Madrasah

Ibnu Asaddudin, S.Ag, M.Pd

NIP. 19720703 199303 1 005

BERKAS PERSYARATAN TUNJANGAN PROFESI GURU RA/MADRASAH

Berkas II

NO BERKAS YANG HARUS ADA Ya Tidak

1. Copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh LPTK/PT yang

menerbitkannya
2. SKBK (Surat Keterangan Beban Kerja)
3. SKMT (Surat Keterangan Melaksanakan Tugas)/ harus asli bukan
copy
4. SPMJ (Surat Pernyataan Menduduki Jabatan)
5. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas )
6. Copy SK terakhir bagi guru PNS
7. Copy SK Kenaikan Gaji Berkala bagi guru PNS
8. Copy Leger Gaji Terakhir
9. Copy Rekening BNI Cabang Purwokerto rangkap 2 ( Bagi yang
pernah cair )
10. Surat Pernyataan

Keterangan :
1. SKBK dan SKMT dibuat setiap semester atau dua kali dalam satu tahun ( Format Mengikuti contoh )
2. Penulisan bulan SKBK disesuaikan ketika bulan pengumpulan berkas atau bulan sesudahnya;
Contoh : ketika pengumpulan berkas bulan Pebruari maka ditulis bulan Pebruari atau bulan
sesudahnya (Maret)
3. Penulisan bulan SKMT, SPMT dan SPMJ tidak ditentukan tanggal dan bulannya tetapi disesuaikan
tanggal dan bulan pembuatan SKMT, diusahakan jangan di awal tahun ajaran tetapi dibulan
berikutnya Pebruari => Maret dan bukan di awal tahun pelajaran tetapi dibulan berikutnya Agustus
=> September dstnya
4. Berkas tidak perlu dijilid, tetapi tetap dibuat covernya masing - masing rangkap 1
5. Berkas I dan Berkas II diberi cover dan pada pojok kanan atas ditulis nomor urut sesuai nama pada
SK Dirjen
6. Berkas I dimasukkan dalam stofmap Plastik Transparan Snelhechter dan Berkas II dimasukkan dalam
stofmap biasa.

Untuk Pemberkasan Pertama ( Baru Keluar SK Dirjen ) ditambahkan data :

7. Bagi PNS
~ Sertifikat Kelulusan yang telah dilegalisir oleh LPTK
~ SK Pengangkatan pertama dan SK Terakhir
~ Ijazah yang telah dilegalisir
~ Surat Keterangan masih bertugas dari Kepala Sekolah
~ Foto Copy KTP rangkap 2 dimasukan ke berkas I ( untuk pembuatan rekening )
8. Bagi Non PNS Yayasan
~ Sertifikat Kelulusan yang telah dilegalisir oleh LPTK
~ SK pengangkatan pertama dan Sk terakhir sebagai guru tetap dari Ketua Yayasan, bukan surat
keterangan
~ Ijazah yang telah dilegalisir
~ Surat Keterangan masih bertugas dari Kepala Sekolah
~ Foto Copy KTP rangkap 2 dimasukan ke berkas I
9. Bagi Tenaga Honorer di Sekolah Negeri
~ Sertifikat Kelulusan yang telah dilegalisir oleh LPTK
~ Sk Penempatan Pertama dari Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota, bukan SK dari Kepala Sekolah
~ Ijazah yang telah dilegalisir
~ Surat Keterangan masih bertugas dari Kepala Sekolah
~ Foto Copy KTP rangkap 2 dimasukan ke berkas I I ( untuk pembuatan rekening )

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN KONAWE
Jalan Inolobunggadue no.

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor: Kd.11.02/4/PP.00 / /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Drs. H. Alihuddin, MA.

NIP : 196207101993031003
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Konawe

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap :
NIP. :
Tempat/tgl lahir :
Pangkat/Golongan :
Mata Pelajaran/ Guru Kelas :
Madrasah/Sekolah Pangkalan :
Alamat Madrasah/Sekolah :
Total beban kerja : ......... JTM (kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester genap tahun pelajaran 2012/2013
secara kumulatif telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal, dan oleh karena itu yang
bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian
Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerimaan tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 yang dari
Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara,
maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian tersebut dan atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Purwokerto,
Kepala

Drs. H. Bambang Sucipto, M.Pd.I.

NIP. 196207101993031003

CONTOH UNTUK NON PNS PAIS dan MADRASAH

KOP SEKOLAH/ MADRASAH

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Nomor surat sekolah : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap :

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Kepala MI ..
:

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap :
NIP [jika PNS] :
Pangkat/Golongan :
Jabatan : Guru Mapel .

Pada tanggal (TMT SK Pengangkatan pertama jadi guru dari Yayasan) telah
menduduki jabatan Guru ................... Kecamatan . Pancurendang Kabupaten Banyumas sesuai surat
Keputusan ................................................ Nomor : ...................................... tanggal ......................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Banyumas,
Kepala Madrasah,

, S.Pd, M.PdI
NIP. ..

CONTOH NON PNS MADRASAH dan PAIS

KOP SEKOLAH / MADARASAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor surat sekolah : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : La Duku, S.Ag. M. Pd

NIP : 196604191990021001
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala MAS Al Amiriyyah 1

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : AZIS, S.Ag

NIP [jika PNS] : --
Pangkat/Golongan : --
Jabatan : Guru Matematika MAS Al Amiriyyah 1

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal 14 April 2009 Nomor : DJ.I/198/2009,
tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, terhitung mulai tanggal 01
Januari 2012 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Matematika MAS Al Amiriyyah 1 pada satuan
kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas dan diberi tunjangan sebesar Rp. 1.500.000,-
(satu juta lima ratus ribu rupiah) setiap bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

 Banyumas,
Kepala,Madrasah

..................................
NIP. ..................................

CONTOH NON PNS MADRASAH dan PAIS

KOP SEKOLAH / MADRASAH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor surat sekolah : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : ..................................

NIP : ..................................
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 2 Pancurendang
Status Madrasah/Sekolah : Pangkal / Tambahan

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

1 Guru Madrasah atas nama : Suminten lahir di Banyumas pada tanggal .05 Desember 1960 aktif
melaksanakan tugas sebagai Guru Bahasa Indonesia

2 Guru yang nama tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap (bulan Januari- Juni) tahun
pelajaran 2012/2013 memiliki beban mengajar atau Jam Tatap Muka (JTM) sebanyak 24 (dua puluh empat)
yang terdiri dari :
a Tugas utama sebagai guru, mengajar Bahasa Indonesia : 24 JTM,
b Tugas Tambahan lainnya : Waka Kurikulum : 12 JTM

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyumas, 06 Juni 2012

 Mengetahui Kepala,
Pengawas

.............................. ..................................
NIP........................ NIP. ..................................

CONTOH UNTUK PNS PAIS dan MADRASAH

KOP SEKOLAH / MADRASAH

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Nomor surat sekolah : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : ..................................

NIP : ..................................
Pangkat/Golongan : ..................................
Jabatan : ..................................
:

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : ..................................

NIP [jika PNS] : ..................................
Pangkat/Golongan : ..................................
Jabatan : ..................................

Pada tanggal telah menduduki jabatan Guru PAI ......................

Kecamatan ...................................... Kabupaten Banyumas sesuai surat
Keputusan ................................................ Nomor : ...................................... tanggal ......................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

 Banyumas, 06 Juni 2012
Kepala,

..................................
NIP. ..................................

CONTOH UNTUK PNS PAIS dan MADRASAH

KOP SEKOLAH / MADRASAH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor surat sekolah : .................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : ..................................

NIP : ..................................
Pangkat/Golongan : ..................................
Jabatan : ..................................

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap : ..................................

NIP [jika PNS] : ..................................
Pangkat/Golongan : ..................................
Jabatan : ..................................

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tanggal 14 April 2009 Nomor : DJ.I/198/2009,
tentang penetapan guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima tunjangan profesi, terhitung mulai tanggal 01
Januari 2012 telah nyata melaksanakan tugas sebagai Guru Matematika MAS Al Amiriyyah 1 pada satuan
kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Banyumas dan diberi tunjangan sebesar gaji pokok setiap
bulannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

 Banyumas, 06 Juni 2012
Kepala

..................................
NIP. 132452311

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (MTsN) UNAAHA
Jln. Sabandara No . 648 (0408) 2421239
U N A A H A 93411

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : MTs. 24.03/02/PP.005/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : Sri Alim Nurman, S.Pd. M.Hum

NIP : 19740609 200501 1 004

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I (III/d)

Jabatan : Kepala MTs Negeri Unaaha

Alamat : Jln. Sabandara No. 648 Kel. Puunaha Kec. Unaaha Kab. Konawe

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

 1. Guru Madrasah Tsanawiah Negeri Unaaha atas nama : Rahmi Bakri, S.Ag, Nip. 19740820 200701 2 019,
lahir di Buntu, pada tanggal 20 Agustus 1974, aktif melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran
Bahasa Arab.
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester ganjil tahun pelajaran
2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban kerja atau Jam Tatap Muka (JTM) sebanyak 12 (dua
belas) yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar Bahasa Arab : 12 JTM,

Demikian Surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Unaaha, Novemberr 2014

Mengetahui Kepala,
Pengawas Madrasah MTs. N Unaaha

Drs. Nur Kholis Sri Alim Nurman, S.Pd. M.Hum

NIP. 19630809 199203 1 005 NIP. 19740609 200501 1 004

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................
Tempat Tugas : ..........................................................................
Beban Kerja per minggu : a. Tugas Utama sebagai guru mengajar :
Mapel PAI : ............................................
b. Tugas Tambahan lainnya, sebagai :
~ ....................................... : ............ jam
~ ....................................... : ............ jam
 Dengan ini menyatakan bahwa berkas persyaratan pencairan tunjangan profesi
yang saya ajukan adalah benar dan sudah sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Pemenuhan Beban Kerja Guru . Dan apabila dikemudian hari ternyata berkas
persyaratan pencairan yang saya ajukan tidak benar atau tidak sesuai dengan
Pedoman Pemenuhan Beban Kerja Guru pada sekolah/Madrasah yang diterbitkan
oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, maka saya bersedia bertanggung jawab
mengganti kerugian negara tersebut atau mengembalikan ke kas negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Purwokerto, Juni 2012

Yang membuat Pernyataan

Meterai 6000,-

_____________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
NIP : ..........................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................
Tempat Tugas : ..........................................................................
Beban Kerja per minggu : a. Tugas Utama sebagai guru mengajar :
Mapel ......................... : ......................................
c. Tugas Tambahan lainnya, sebagai :
~ ....................................... : ............ jam
~ ....................................... : ............ jam
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai CPNS/PNS. Dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya
bersedia bertanggungjawab mengembalikan bantuan Tunjangan Profesi yang saya
terima ke kas negara dan atau menerima sanksi lainnya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Purwokerto, Oktober 2012

Yang membuat Pernyataan

Meterai 6000,-
_____________________
 BERKAS USULAN TUNJANGAN PROFESI
GURU YANG DIANGKAT DALAM JABATAN PENGAWAS
TAHUN 2011

Nama :
NIP :
Nomor Peserta :
Nomor Sertifikat Pendidik :
Tahun Lulus :
Tempat Tugas :
Kecamatan :

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN BANYUMAS