CEKLIS BERKAS PERMOHONAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI

GURU PAI PNS BULAN OKTOBER - DESEMBER TAHUN 2017

Nama Lengkap : Hj. MASYITOH, S.Pd.I

NIP : 196404231984122004
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang, 23 April 1964
Mata Pelajaran : PAI dan BTQ
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
NUPTK : 7755742643300002
NRG : 121272237145
NPWP : 067.898.6.419.000
No.Rekening : 3866-01-003028-50-5
Nomor Setifikasi : 12280112710849, Tahun lulus Sertifikasi 2012
Nama Sekolah : SDN CIHERANGJAYA 2
Alamat Sekolah : Kp. Katapang, Ds. Ciherang jaya
Kecamatan : Cisata
Kabupaten : Pandeglang
Total Beban Kerja : 24 JTM (Kumulatif)/Pekan
Nomor Telp/HP : 085283623294
Kode Pos : 42273

KELENGKAPAN KET.
TIDAKADA/
NO. ADMINISTRASI ADA/
TIDAK
BENAR
BENAR
1. Surat Permohonan Pembayaran Tunjangan
Profesi Guru / Sertifikasi
2. Surat Pernyataan Kepala Sekolah, diketahui
Pengawas (materai 6000) TMT 02 Oktober 2017
3. Surat Pernyataan Guru yang bersangkutan
(materai 6000)
4. Foto copy daftar hadir bulan Oktober –
Desember 2017 (dilegalisir)
5. Foto copy NCR Bulan Oktober – Desember 2017
(dilegalisir)

Pandeglang, Desember 2017

Pengawas PAI

H. DEDE MUDZAKIR, S.Ag

NIP. 19720905199831006
 Pandeglang,
2017

KepadaYth.
Bapak Kepala Kementerian Agama
Kantor Kabupaten Pandeglang
di-
Pandeglang

Assalamu’alaikaumWr. Wb.

Denganhormat, bersama ini saya sampaikan permohonan pembayaran tunjangan profesi guru bulan
Juli-Agustus tahun anggaran 2017.Sebaga ibahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan
persyaratan-persyaratan yang diperlukan, sebagaiberikut:

1. Surat Permohonan Penandatangan SKBK TMT 4 September 2017

2. Surat Permohonan Pencairan Tunjangan Profesi/Sertifikasi TMT.4 September 2017
3. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) 31 Agustus 2017
4. Foto Copy SK Pembagian Tugas Mengajar dan Bimbingan (dilgalisir)
5. Foto Copy Lampiran 1 SK Pembagian Tugas Guru dalam PBM (dilegalisir)
6. Foto Copy Lampiran 2 SK Pembagian Tugas dalam Bimbingan (dilegalisir)
7. Foto Copy Surat Tugas Mengajar (dilegalis
8. Poto Copy Jadwal Pelajaran 2017/2018 (dilegalisir)
9. Poto Copy SK Ekstrakurikuler dan Jadwal (dilegalisir)
10. Surat Pernyataan :
a. Surat Pernyataan Kepala Sekola (materai 6000) TMT 4 September 2017
b. Guru yang bersangkutan (materai 6000) TMT 4 September 2017

11 a. surat pernyataan melakukan PBM/praktik TMT 4 September 2017

12. Foto copy daftar hadir bulan Juli-Agustus 2017 (dilegalisir)
13. Foto copy NCR bulan Juli-Agustus (dilegalisir)
14. Print Out NUPTK terbaru
15 Foto Copy rekening BRI
16. Keterangan rombel dan jumlah siswa (materai 6000) TMT 4 September 2017

Demikiansuratpermohonaninisayasampaikan, atasperhatiandanrealisasinyadiucapkanterimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb

Pemohon

SAEFUDIN, S.Pd. I
Nip. 196801172007011011