KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINS! SUMATERA UTARA
._ ...1 Jin. Jend. Gatot Subroto No. 261 Telp. 8451724- 8451033 Fax. 8468005 Medan 20127
Website : http://sumut.kemenag.go.id ; Email : kanwilsumut@kemenag.go.id

Nomor Kw.02/2-a/PP.00/3/2017 Medan, Maret 2017

Sifat Penting
Lamp 1 (satu) Set
Ha I Permohonan Bantuan dana penyelenggaraan UAMBN
Tahun Anggaran 2016/2017

Ke pad a,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota
Up. Kasi Pendidikan Madrasah/Pendis/Pend. Bimas Islam

Se Sumatera Utara

Dengan hormat,

Sehubungan dengan terbitnya POS UAMBN Nomor 151 tentang Perubahan Atas
Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Kementerian RI Nomor : 6843 tentang
Penyelenggaraan Ujian Akhir Madrasah Berstandar Nasional (UAMBN), tingkat Madrasah
Tsanawiyah (MTs) dan Madrasah Aliyah (MA) TA. 2016/2017, sebagaimana perihal
tersebut diatas, diminta kepada Saudara untuk menginformasikan kepada seluruh Kepala
Madrasah Swasta MTs dan MA penerima dana bantuan peyelenggaraan UAMBN Tahun
Anggaran 2016/2017, untuk membuat permohonan bantuan dana Penyelenggaraan
UAMBN Tahun Anggaran 2016/2017 dengan melengkapi syarat-syarat sebagai berikut:

Kerangka Permohonan
1. Membuat Surat Permohonan pencairan dana penyelenggaraan UAMBN Tahun
Anggaran 2017 bagi madrasah swasta;
2. Syarat syarat Penyaluran Bantuan dana Penyelenggaraan UAMBN meliputi :
a. Nomor Rekening Aktif (Form UAMBN 01)
b. Surat rekomendasi aktif dari Bank pembuat rekening
c. Foto copy lzin Operasional
d. Rencana penggunaan Dana Penyelenggaraan UAMBN (Form UAMBN 02A,B)
e. Surat Perjanjian kerjasama yang ditandatangani (Form UAMBN 03)
f. Membuat SPTJM (Form UAMBN 04)
g. Kuitansi Penerimaan (Form UAMBN 05)
h. Melampirkan usulan Madrasah penerima dana penyelenggaraan UAMBN Tk. MTs
dan MA yang ditetapkan oleh Kementerian Agama Kab./Kota, diserta dengan surat
pernyataan tentang Daftar Nominasi Tetap (ONT) berdasarkan Data EMIS
Biosistem (Form UAMBN 06)
3. Agar mengisi seluruh kolom ADK (terlampir) dan diemailkan dalam bentuk File Excel
melalui Kasi Pendidikan Madrasah dan diteruskan ke Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi Sumatera Utara melalui email : kurikulum.mapendasumut@gmail.com.
Dalam Daftar ADK kolom B tidak dibenarkan merubah letak/sesuai nomor urut. Daftar
ADK kolom G tidak dibenarkan merubah nilai uang
4. Permohonan dan seluruh lampiran persyaratan dijilid dengan sampul warna biru untuk
MTs, dan warna merah untuk MA
5. Permohonan dikirim kepada Panitia Provinsi ( Seksi Kurikulum dan Evaluasi
Bidang.Pendidikan Madrasah Kanwil Kememnag Prov.Su) paling lambat tanggal 15
Maret 2017.
6. Bagi madrasah yang tidak dapat memenuhi batas waktu pengiriman permohonan agar
segera - melapor ke panitia kab/kota atau Provinsi demi menghindari diskualifikasi
pemberian bantuan akibat kelalaian pemohon (madrasah).

Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

a.n. Kepala Kantor Wilayah

Kepala Bi an Pendidikan Madrasah

Tembusan:
Ka. Kanwil Kementerian Agama Prov. Sum. Utara di Medan

- ---------
 Contoh Surat Permohonan MTs

KOP SURAT MADRASAH TSANAWIYAH

Nomor: ............ , ·················· 2017
Lamp 1 (satu) Set

Hal : Mohon Bantuan Dana Penyelenggaraan UAMBN

Tahun Pelajaran 2016/2017

Kepada:
Yth. Kepala Kanwil Kementrian Agama Prov.Sumut
Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
di-
Medan

Dengan Hormat,

Dengan ini bermohon untuk diberikan bantuan Dana Penyelenggaraan

UAMBN Tahun Pelajaran 2016/2017 sebesar Rp. 55.0000 yang akan digunakan
untuk:
No Uraian Kegiatan Satuan (Roi
1 ATK/Fotocoov 3.000
2 Sosialisasi dan Koordinasi 3.500
3 Penggandaan/pencetakan soal, LJK, Berita Acara, Absen 32.000
UAMBN, Amp!op, Pakta integritas pengawas, tata tertib
dan Pemindaian
4 Honor Panitia 5.000
5 Honor Penzawas Uiian 4.000
6 Konsumsi 5.000
7 Biava Perrvu sunan dan Periairirnan laooran 2.500
JUMLAH 55.000

Saya harapkan agar bantuan dapat diberikan secara sekaligus (1 tahap) demi
efektifitas penggunaannya. Apabila permohonan 1111 d.ipenuhi namun
dikemud.ian hari tidak dapat saya pertanggung jawabkan dan atau tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku maka saya bersedia diberikan sanksi
administrasi dan atau dituntut ganti rugi dan atau lainnya.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan dokumen pendukung antara lain :
1. Nomor Rekening Aktif
2. Surat rekomendasi aktif dari Bank pembuat rekening
3. Foto copy lzin Operasional
4. Rencana penggunaan Penyelenggaraan dana Operasional UAMBN
5. Surat Perjanjian kerjasama yang d.itandatangani
6. Surat Pernyataan kesanggupan membuat laporan pertanggungjawaban
7. Membuat SPTJM
8. Kuitansi Penerimaan
Demikian laporan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Madrasah

( )
NIP.
Tembusan:

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota , di .

 Contoh Surat Permohonan Aliyah
KOP SURAT MADRASAH ALIYAH

Nomor: ............ , . 2017

Lamp 1 (satu) Set

Hal : Mohon Bantuan Dana Penyelenggaraan UAMBN

Tahun Pelajaran 2016/2017

Kepada:
Yth. Kepala Kanwil Kementrian Agama Prov.Sumut
Up. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
di-
Medan

Dengan Hormat,

Dengan ini bermohon untuk diberikan bantuan Dana Penyelenggaraan UAMBN

Tahun Pelajaran 2016/2017 sebesar Rp. 60.0000 yang akan digunakan untuk:

No Uraian Kegiatan Satuan (Ro)

1 ATK/Fotoconv 3.000
2 Sosialisasi dan Koordinasi 3.500
3 Penggandaan/pencetakan soal, WK, Berita Acara, 37.000
Absen UAMBN, Amplop, Pakta integritas pengawas,
tata tertib dan Pemindaian
4 Honor Panitia 5.000
5 Honor Penzawas Uiian 4.000
6 Konsumsi 5.000
7 Biaya Penvusunan dan Pengiriman laooran 2.500
JUMLAH 60.000

Saya harapkan agar bantuan dapat diberikan secara sekaligus (1 tahap)

demi efektifitas penggunaannya. Apabila permohonan ini dipenuhi namun
dikemudian hari tidak dapat saya pertanggung jawabkan dan atau tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku maka saya bersedia diberikan sanksi
administrasi dan atau dituntut ganti rugi dan atau lainnya.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan dokumen pendukung antara lain :
1. N omor Rekening Aktif
2. Surat rekomendasi aktif dari Bank pembuat rekening
3. Foto copy Izin Operasional
4. Rencana penggunaan Penyelenggaraan dana Operasional UAMBN
5. Surat Perjanjian kerjasama yang ditandatangani
6. Surat Pernyataan kesanggupan membuat laporan pertanggungjawaban
7. Membuat SPI'JM
8. Kuitansi Penerimaan
Demikian laporan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Madrasah

( )
NIP.
Tembusan:

Kepala Kantor Kementerian Agama Kab/Kota , di .

 Formulir UAMBN - 01
Dibuat oleh madrasah
dikirim ke PPK Provinsi

KOPSURAT

SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH

Pada hari ini, tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . kami kirimkan salinan halaman

pertama Buku Tabungan Bank alamat Bank .
atas nama Madrasah :
Nama Madrasah
NSM
Alamat Madrasah : Jalan .
Kel/Desa
. Kecamatan .
Kab/Kota .
No Rekening
Atas Nama : l. Jabatan .
2. Jabatan .

Nomor telepon yang bisa dihubungijika fax yang kami kirimkan kurangjelas:
l. No Telp .
2. No Telp .
3. No Telp .

Yang Mengirimkan

( )
 Formulir UAMBN - 028
Dibuat oleh madrasah
dikirim ke PPK Provinsi

RINCIAN PENGGUNAAN DANA PENYELENGGARAN UAMBN

MADRASAH ALIYAH .
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jumlah Dana
No Komponen (Rp)

JUMLAH

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara Madrasah

( ) ( ) { )
 Formulir UAMBN - 02A
Dibuat oleh madrasah
dikirim ke PPK Provinsi

RENCANA PENGGUNAAN DANA PENYELENGGARAN UAMBN

MADRASAH TSANAWIYAH .
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Jumlah Dana
No Komponen (Rp)

JUMLAH

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah Bendahara Madrasah

( ) ( ) ( )
 Formulir UAMBN - 03
Dibuat oleh madrasah dikirim
ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

KOPSURAT

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : (Kemenag)
NOMOR : (Madrasah)

TENTANG

PEMBERIAN DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN UAMBN

ANTARA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINS! /KANTOR

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN /KOTA .

DE NGAN

MADRASAH TSANAWIYAH/ALIYAH .

Pada hari ini tanggal bu Ian tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa
Pengguna Anggaran No tanggal .
Alamat

Yang bertindak untuk dan alas nama Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
.................... /Kantor Kementerian Agama Ka bu paten I Kata dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan : Kepala Madrasah .... berdasarkan Surat Ketua Yayasan I
Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang Berbadan Hukum No :
........... tanggal .
Alamat

Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan:
1. 1.Undang - undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 No. 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No. 4286);
2. Undang - undang No. 19 Tahun 2003 tentang Sadan Usaha Milik Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No. 4297);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor
12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara {Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia No. 4355);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah {Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4496);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4863);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesiaNomor 5157);Undang - undang No. 1 Tahun
2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355);
13. Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara;
14. Peraturan Menteri Keuangan No. 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan Peraturan
Menteri Keuangan No.168/PMK.05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
15. Akte Pendirian Madrasah beserta perubahannya;
 16. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor tanggal Tentang
Penetapan Penerima Dana Bantuan Penyelenggaraan UAMBN;
17. DIPA Satker Tahun Anggaran 2017 Nomor SP DIPA- tanggal

PARA PIHAK menyatakan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Penyelenggaraan UAMBN kepada

PIHAK KEDUA untuk melaksanakan Ujian Akhir Madrasah berstandar Nasional
Tahun Pelajaran 2016/2017 sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Bantuan Penyelenggaraan UAMBN untuk Madrasah;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas ;
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasalpasal tersebut di bawah ini.

Pasal1
MAKSUD DAN TUJUAN

1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran

Dana Bantuan Penyelenggaraan UAMBN yang dananya berasal dari DIPA Satker
Kanwi Kemenag Prov.Sumut Tahun Anggaran 2017.
2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Penyelenggaraan UAMBN dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.

Pasal2
NILAI BANTUAN PENYELENNGARAAN UAMBN

1) Nilai Bantuan dana Penyelenggaraan UAMBN yang dituangkan dalam perjanjian ini
adalah sebesar Rp ( dengan huruf ).
2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam daftar
perhitungan sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan
menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN UAMBN

Penyaluran Dana Bantuan Penyelenggaraan UAMBN dibebankan pada DIPA Satker Kanwi
Kemenag Prov.Sumut Tahun Anggaran 2017 dengan kode pembebanan 051 A. 5212159
dan 051 B. 5212159

Pasal4

TATA CARA PENYALURAN

1) Penyaluran Dana Bantuan Penyelenggaraan UAMBN dilakukan dengan pengajuan

Surat Perintah Membayar (SPM) kepada KPPN Oleh PIHAK PERTAMA
untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) yang ditujukan
langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank Rekening No .
atas nama Madrasah
 2) Pencairan pembayaran dilakukan sekaligus setelah PIHAK KEDUA mengajukan
syarat-syarat penyaluran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Rencana Penggunaan Dana Penyelenggaraan UAMBN;
2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan
PPK;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala
Madrasah;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pad a pencairan ta hap dua.
3) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) paling lam bat 2 (dua) hari kerja setelah
diterima tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.

Pasal5

HAK DAN KEWAJIBAN

1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi:

a) PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Penyelenggaraan UAMBN yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b) PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
Bantuan Penyelenggaraan UAMBN yang dilakukan oleh PIHAK KE DUA;
c) PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Penyelenggaraan
UAMBN kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syaratsyarat penyaluran dana
bantuan;
2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Penyelenggaraan
UAMBN sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan
syarat-syarat penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Penyelenggaraan
UAMBN sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Dana Penyelenggaraan
UAMBN pada Madrasah;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan
Penyelenggaraan UAMBN kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
Penyelenggaraan UAMBN yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun
anggaran 2017 paling lambat tanggal 31 Desember 2017;
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang
diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal6

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:

1) Menggunakan Bantuan Penyelenggaraan UAMBN sesuai dengan Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Bantuan Penyelenggaraan UAMBN pada Madrasah;
2) Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Penyelenggaraan UAMBN yang
tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2017 paling lambat tanggal 31
Desember 2017.
3) Melaporkan Penggunaan/Pengeluaran dana bantuan penyelengaraan UAMBN
sesuai dengan perencanaan semula (permohonan) pada waktu yang ditetapkan.
 Pasal7

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Penyelenggaraan

UAMBN 14 hari Kalender sejak dana diterima kepada PIHAK PERTAMA sesuai petunjuk
tekhnis

Pasal8

SANKS I

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan
sanksi tuntutan ganti rugi termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila
ditemukan unsur tindak pidana.

Pasal9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA

1) Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2017.

2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu
Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang
tidak memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa
Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur
pada Pasal 6 Surat Perjanjian ini.
3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing
pihak yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak
lainnya berdasarkan ketentuanketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal
1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat
Perjanjian dengan alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini
secara sah cukup dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-
masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan;
dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu
melaporkan kepada Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang
memberikan penugasan.

Pasal10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara

damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat
perjanjian ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini.
Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung
 antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh
Para Pihak dalam bentuk mediasi.
2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri \· sebagai tempat
penyelesaian perselisihan. /II <i"d�
Pasal12
PENUTUP
1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan
menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi
paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 {dua) terdiri dari 2 {dua) asli bermaterai cukup
untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : .
Tanggal: 2017

Untuk dan alas nama Untuk dan alas nama

Kantor Wilayah Kementerian Agama Madrasah .
Provinsi /Kantor Kementerian
Agama Ka bu paten I Kola .

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN, KEPALA MADRASAH,

NIP .
 Formulir UAMBN - 4
Dibuat oleh madrasah
dikirim ke PPK Provinsi

KOPSURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama .............................................................
Jabatan : Kepala Madrasah .

Alam at . ·························-··································

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh atas penggunaan dana UAMBN. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan
dana bantuan Penyelenggaraan UAMBN tersebut diatas mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti - bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan Penyelenggaraan

UAMBN disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya .

............. , 2017

Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000,

 Formulir UAMBN - 5
Dibuat oleh madrasah
dikirim ke PPK Provinsi

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN

Nomor: .

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker

...............................................................................

Jumlah uang : Rp .

Terbilang .............................................................................................

Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Penyelenggaraan UAMBN Tahun

2017 Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana penyelenggaraan
UAMBN No Tanggal .

Ternpat, tanggal

Kepala Madrasah

Tanda tangan,
Stempel diatas materai
Rp. 6.000

(Nama jelas)

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Tanda tangan dan stempel

(Nama jelas)
 Formulir UAMBN - 06A
Dibuat oleh madrasah
dikirim ke PPK Provinsi

PERNYATAAN TENTANG DAFTAR NOMINASI TETAP (DNT) BERDASARKAN

DATA EMIS BIOSISTEM MADRASAH TSANAWIYAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah
NSM
Alamat MAdrasah
Semester /T.P
Kab./Kota
Provinsi

memiliki jumlah siswa/i peserta UAMBN sebagai berikut :

Jenjang
Kelas Usia (tahun) Jlh Total
Jumlah
9
Siswa
Lk I Pr <13 1=13-151 >15
I I I

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Kepala Madrasah

Materai

6000
 Forrnulir UAMBN- 06B
Dibuat oleh rnadrasah
dikirirn ke PPK Provinsi

PERNYATAAN TENTANG DAFTAR NOMINASI TETAP (ONT) BERDASARKAN

DATA EMIS BIOSISTEM MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Narna
Jabatan : Kepala Madrasah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Narna Madrasah
NSM
Alarnat MAdrasah
Sernester/T.P
Kab./Kota
Provinsi

rnerniliki jurnlah siswa/i peserta UAMBN sebagai beikut :

Jenjang
Kelas Usia (tahun) Jlh Total
Jumlah
12
Siswa
Lk I Pr <15 1=15-171 >17
I I I

Demikian Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagairnana rnestinya.
Kepala Madrasah

Materai

6000