USULAN PENCAIRAN DANA

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

PENDIDIKAN KESETARAAN PADA PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
TINGKAT WUSTHO

SEMESTER I
JANUARI s.d JUNI 2020

PPs. Raudlatul Ulum I Putra

Alamat: Jl. Sumber ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174 Jawa
Timur, Telp. 082142314441/ 082331035788
Tahun Anggaran 2020
 YAYASAN KH. YAHYA SYABROWI
PONDOK PESANTREN “RAUDLATUL ULUM” I
Akta Notaris : H. Subandi, S.H No. C-580.HT.03.01-TH.1999 Tgl. 26 Februari 1999
Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174 Telp. (0341) 879 840 Email: pp.raudlatululum1@gmail.com

Nomor : 02/PPRU 1 PA/WD.W/IV/2020 Malang, 05 April 2020

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS
Pondok Pesantren Tahap I

Kepada
Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Kantor Kementerian Agama Kab. Malang
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Di Malang

Dalam rangka pelaksanaan operasional Pendidikan Kesetaraan pada Pondok

Pesantren Salafiyah, kami sampaikan permohonan alokasi dan pencairan dana Bantuan
Operasional Sekolah Tahap I pada Pondok kami sebesar Rp. 15.200.000 (lima belas juta
dua ratus ribu rupiah). Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Pencairan

2. Ceklist berkas yang sudah diverifikasi Tim Manajemen BOS Kab.Malang
3. Surat Pernyataan Jumlah Santri Wustho (Formulir BOS 02B) Bermaterei 6000
4. Daftar Santri yang dibebaskan dari segala jenis pungutan (Formulir BOS 03)
5. Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening Pondok Pesantren ( Formulir BOS
04).
6. Surat Perjanjian/Kontrak dengan Nomor :1070/Kk.13.35.3/PP.00.7/05/2020
Tanggal 04 Mei 2020 (Format D) Rangkap 2 (Dua) Bermaterei 6000 di masing –
masing Pihak
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (Formulir BOS 07) Bermaterei 6000
8. Kuitansi Bukti Penerimaan (Formulir BOS 09) Bermaterei 6000
9. Format BOS K-1 Rencana Kegiatan dan Anggaran Pondok Pesantren (RAKP)
Tahun 2020
10. Fotocopy Piagam Pondok Pesantren / Kesetaraan yang masih aktif
11. Fotocopy Keputusan Menkumham Tentang Pengesahan Pendirian Badan Hukum

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional Sekolah ini dapat diproses
pencairannya. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala
Pendidikan Kesetaraan

Abdur Rofik, M.Pd

 PENGAJUAN DANA BOS PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2020

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Abdur Rofik, M.Pd
Jabatan : Penanggung Jawab

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana BOS Pesantren dan akan
bertanggungjawab secara mutlak atas kebenaran data dan penggunaan dana BOS Pesantren,
dengan data pengajuan sebagai berikut:

Nama Lembaga : PPs. Raudlatul Ulum I Putra

Alamat Lembaga : Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang

Jenjang SK Penetapan Nomor Statistik NPSN

Wustho Keputusan Kepala Kantor 510335070047 69936879

Kementerian Agama Kabupaten
Malang Nomor 05 Tahun 2019

Jumlah Santri
Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat Tingkat Masa
Persiapan 1 2 3 4 5 6 Pengabdian
- - -
- 20 18 22 -

Jumlah santri keseluruhan : 60 Santri

Nama Bank Nama Rekening Nomor

Rekening
BRI Raudlatul Ulum I Putra 0344-01-019323-53-2

Rencana Penggunaan Dana BOS Pesantren sebagaimana terlampir. Pengajuan ini dibuat
sebagai bagian dari persyaratan sebagai penerima dana BOS Pesantren Tahun Anggaran 2020.

Malang, 05 April 2020

Kepala
Pendidikan Kesetaraan

Abdur Rofik, M.Pd

 INSTRUMEN VERIFIKASI KELAYAKAN LEMBAGA MENERIMA BOS
PONDOK PESANTREN RAUDLATUL ULUM I PUTRA TINGKAT WUSTHO
KECAMATAN GONDANGLEGI KABUPATEN MALANG
TAHUN ANGGARAN 2020

NO URAIAN KONDISI BUKTI KET

FISIK
ADA TIDAK ADA
1 Surat Permohonan Pencairan
2 Ceklist berkas yang sudah diverifikasi Tim
Manajemen BOS Kab. Malang
3 Surat Pernyataan Jumlah Santri Wustho (Formulir
BOS 02B) Bermaterei 6000
4 Daftar Santri yang dibebaskan dari segala jenis
pungutan (Formulir BOS 03)
5 Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening
Pondok Pesantren ( Formulir BOS 04)
6 Surat Perjanjian Kerja Sama/SPK dengan Nomor :
1070/Kk.13.35.3/PP.00.7/05/2020 Tanggal 04 Mei
2020 (Formulir BOS 06) Rangkap 2 (Dua)
Bermaterei 6000 di masing – masing Pihak
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
(Formulir BOS 07) Bermaterei 6000
8 Kuitansi Bukti Penerimaan (Formulir BOS 09)
Bermaterei 6000
9 Format BOS K-1 Rencana Kegiatan dan Anggaran
Pondok Pesantren (RAKP) Tahun 2020
10 Fotocopy Piagam Pondok Pesantren / Wajardikdas
yang masih aktif
11 Fotocopy Keputusan Menkumham Tentang
Pengesahan Pendirian Badan Hukum

Telah memeriksa kelengkapan Instrumen/Dokumen yang dibutuhkan untuk pencairan BOS Tahap I
Tahun 2020. Maka Lembaga Pondok Pesantren Raudlatul Ulum I Putra Tingkat Wustho Kecamatan
Gondanglegi (LAYAK/TIDAK LAYAK) untuk dicairkan.

Verifikator

Rakhmat Hidayat, SH, M.Si

NIP. 198105092005011004
 Formulir BOS 02A
Dibuat oleh Pondok Pesantren

Dikirim ke Pejabat Pembuat Komitmen

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SANTRI PPS WUSTHO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdur Rofik, M.Pd
Jabatan : Kepala Pendidikan Kesetaraan
Menayatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Madrasah : PPS. Raudlatul Ulum I Putra
NSPP : 510035070281
Alamat : Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174
Semester/ T. Pelajaran : Genap 2019-2020
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur
memiliki siswa/siswi sebagai berikut :

Jumlah Siswa

Kelas Jenis Kelamin Usia

7 8 9 Lk2 P Jml <13 Th 13-15 Th 16-20 Th Jml

20 18 22 60 0 60 18 19 23 60

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Kepala
Pendidikan Kesetaraan
Tingkat Wustho
Pondok Pesantren

Materai 6000

Abdur Rofik, M.Pd

 Formulir BOS-03
Dibuat oleh Pondok Pesantren
Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota

DAFTAR SANTRI YANG DIBEBASKAN DARI SEGALA JENIS PUNGUTAN

Nama Pondok Pesantren : PPS. Raudlatul Ulum I Putra

NSM : 510035070281
Alamat : Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174
Semester/ T. Pelajaran : Genap 2019/2020
Kabupaten : Malang
Provinsi : Jawa Timur
Rata-rata Iuran santri santri Tiap Bulan : Nihil
Rata-rata Nilai UN/UAS : 8,30
Jumlah Santri : 60 (L) 20, ... (P)
Pekerjaan
NO Nama Santri Kelas Nama Orang Tua Alamat Orang Tua
Orang Tua
1 Muhammad Shofiul Anam I Ngatiman Tani Kelepu Sumawe Malang

2 Argosari 014/004
Ali Yazid
Ahmad Latifi Ghufron I Tani Ringinkembar Sumawe Malang

3 Abdul Malik Thoyyibi Qolbi I M. Nuri Tani Harjokuncaran

4 Talangsari Ringin Kemabar

Slamet N.
Muhammad Amir I Tani Sumawe

5 Supiturang Pronojiwo
Hafid Hidayat I Slamet Tani Lumajang

6 Ahmad Dhani I Hamdani Tani Pecaton Gedangan Malang

7 M. Fajar Dikriansah I Mustain Tani Sumawe Malang

8 M. Nur Rohman I Sutino Tani Panggungsari Kebonrejo Kediri

9 Sumber Duren Sidodadi

Irfan Bayu Setiawan
I Miseri Tani Gedangan

10 Jl. Siliwangi Galang

Aris Maulana I H. Sahram Tani Mempawah Kalbar

11 Akbar Eka Pratama I Roni Tani Simojayan Ampel Gading

12 M. Nor Zakaria I Faisol Tani Urek-urek Gondanglegi Malang

13 Sumbernanas Gedangan
M. Faishol I Abd. Syakur Tani Malang

14 Rivan Fadhilah I Ngatemin Tani Baran Kambinagan Tumpang

15 Fahmi Asyairozi I Mawi Tani Singkawang Kal-Bar

16 Ariel Bagaskara I Buniansyah Tani Sungai Rasaw Kalbar

17 M. Fawaid I Asroki Tani Peniraman Pontianak Kal-Bar

18 Ahmad Bagas Ramadani I Yudi Setiawan Tani Ringin Sari, Sumawe Malang

19 M. Asroril Irfan I Romli Tani Kidang Berik

20 Muhammad Naufal Desa Segaran Dusun Sumber

Muhaddzib R. I Moch. Rokib Tani Jabon RT 29 RW 07

21 Rikza Azizi Madaniyal Y. I Yahsun Tani Sbr. Nanas Druju Sumawe

22 Sumber Duren RT. 19/06
Bunali
Alfin Niam I Tani Sidodadi Gedangan

23 Sidodadi RT. 19/06 Sidodadi

Sunminaji
Achmad Rofiqi II Guru Gedangan

24 Desa Malaka, pemenang,

Thoha Mahsun
Nasihul Ulum II Tani Lombok Utara NTB

25 Felix Raditiya Geetar II Radix Selfan Tani X-Bening Pronojiwo Lumajang

26 Doni Zidan Septiawan II Tumari Buruh Gedangan Malang

27 Sungai Batang Mampawah

Muhammad Amin
II Maugih Tani Kal-Bar

28 Dsn. Mekar Baru Bunut Raya

Haris Kusuma
II rusdi Tani Kal-Bar

29 Argoyuwono Ampelgading
Fikri Azmy Fahrillah II Mat Holil Tani Malang

30 Jl. Batuamaril Jambangan RT

Faiz Zainuri II Moch Yasin Tani 03 RW 04 Malang

31 Ikal Kahfi Tahta Wijaya II Baidlowi Musleh Tani Harjo Kuncaran Sumawe

32 Muhammad Faisal Amin II M.Horip Tani Klepu Sumawe

33 Syahrul Fauzi II Ansori Tani Klepu Sumawe

34 Muhammad Alfin Jaironi II Zainulloh Tani Jambirjo Sumawe

35 Ibnu Ridlowi II Ali Ridlo Sholeh Pedagang Taman Ayu Pronojiwo

36 Muhammat Rizal II Mardiono Tani Puguk Sungai Ambawang

37 Yusril Ihza Mahendra II Rusdi Tani Bekur Sumberejo Pagak

38 Peniraman Sui Pinyuh

Muhammat Ifat Fathoni II Parto Tani Pontianak

39 H. Shonhaji JL. Dharma Putra No. 41

Muhammad Zamzami II Tani Siantan Hilir

40 Muhammad Zulfikri II Muhid Tani Perum. 05 Sui Ambawang

41 Abd. Alim III Marhatip Tani Sepuluh Bangkalan Madura

42 M. Anwar III H. Busri Tani Peniram Pontianak Kalbar

43 Zainuddin III Sabullah Tani Puguk Pontianak Kal-Bar

44 Diky Prayuda III Ayyub Tani Pontianak Kal-Bar

45 Syahrul Romadana III H. Ahmad Dahlan Tani Pontianak Kal-Bar

46 Dimas Ferdian Andrianto III M. Desim Tani Dampit Malang

47 Hudan Subadar III Amir H. Tani Pronojiwo Lumajang

48 Zainal Arifin III M.Bardi Tani Pontianak Kal-Bar

49 M. Riski Afandi III M. Nasir Tani Retok Karang Anyar Pontianak

50 Zainur Roziqin III Sumar Tani Kelepu Malang

51 M. Ridhwan III Selamet N. Tani Sumawe Malang

52 M. Asror III Zahid Abdullah Tani Sumbarjo Bekur Selatan

53 Fais Farizi III Rido'i Tani Peniram Pontianak Kalbar

54 Rifki Ramadhan III Mastuki Tani Peniram Pontianak Kalbar

55 Kalibening Pronojiwo
M. Abrorus Safifillah Ahmad Hadlori
III Tani Lumajang

56 Ringin Kebar RT 021 RW 006

Zainal Arif M. Syakur
III Tani Sumawe

57 Ahmad Muzammil III Jamali Tani Pronojiwo Lumajang

58 Peniraman Sui Pinyuh

Saipul Behri III Mohari Tani Pontianak Kal-Bar

59 Ahmad Khozaini III Nikmat Tani Jl. Muharto Malang

60 Krajan Karangsari Bantur

M. Khoirul Anam Ahmad Zaini
III Tani Malang

Malang, 05 April 2019

Pimpinan Pondok Pesantren Kepala Pendidikan Kesetaraan

KH. Muhklis Yahya Abdur Rofik, M.Pd

Formulir BOS-04
Dibuat oleh Pondok Pesantren
Dikirim ke Tim Pejabat Pembuat Komitmen

SURAT PERNYATAAN

PENGIRIMAN NOMOR REKENING PONDOK PESANTREN

Pada hari ini, Jum’at tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua ribu Dua puluh, Kami kirimkan salinan
halaman pertama Buku Tabungan Bank Rakyat Indonesia (BRI) alamat Bank 0344 Malang Martadinata,
atas nama Pondok Pesantren :

Nama Ponpes : Raudlatul Ulum I putra

Alamat Ponpes : Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang

No. Rekening : 0344-01-019323-53-2

Atas Nama : 1. Jabatan Ketua : Abdur Rofik, M.Pd

2. Jabatan Bendahara : Yusroful Kholili

Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas :

1. No……………Tep. 082 334 506 066

2. No……………Telp 082 331 035 788

Yang Mengirim

Yusroful Kholili, S.Pd.

Format D : Perjanjian / Kontrak

PERJANJIAN
TENTANG
PELAKSANAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
PADA PONDOK PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2020
 TINGKAT WUSTHO
NOMOR : 1070/Kk.13.35.3/PP.00.7/05/2020

Perjanjian ini berikut semua lampirannya yang selanjutnya disebut Perjanjian dibuat dan
ditandatangani di Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang pada hari Senin tanggal Empat
bulan Mei tahun dua ribu dua puluh antara:

1. LULUK MAISAROH, Pejabat Pembuat Komitmen pada Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Malang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Malang, selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. ABDUR ROFIK, M.Pd Kepala Pendidikan Kesetaraan Tingkat Wustho Pondok Pesantren
Salafiyah Raudlatul Ulum I dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pondok
Pesantren Salafiyah Pondok Pesantren Raudlatul Ulum I Putra sebagai penerima
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2020
yang ditetapkan melalui Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Malang Nomor : 127/ Tahun 2020, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bersepakat untuk mengadakan Perjanjian dalam rangka Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2020, yang diatur dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PENDAHULUAN
1. Bantuan Operasional Sekolah Pada Pondok Pondok Pesantren, yang selanjutnya disebut BOS
Pesantren adalah program pemerintah untuk penyediaan pendanaan biaya operasional non
personalia bagi satuan pendidikan diniyah formal, satuan pendidikan muadalah, serta
pendidikan kesetaraan pada pondok pesantren salafiyah yang diselenggarakan oleh pondok
pesantren.
2. Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Sekolah Pada Pondok Pondok Pesantren Tahun
Anggaran 2020 yang selajutnya disebut Petunjuk Teknis merupakan acuan dalam
Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2020.
3. Yang dimaksud Perjanjian adalah dimana PIHAK KESATU mengikat PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini
dengan mengacu pada Petunjuk Teknis.
4. Perjanjian ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
LINGKUP PERJANJIAN
Lingkup Perjanjian meliputi hak dan kewajiban kedua belah pihak, jumlah bantuan yang
diberikan, tata cara dan syarat penyaluran, pernyataan kesanggupan penerima dana BOS
Pesantren untuk menggunakan sesuai rencana yang telah disepakati, pernyataan kesanggupan
penerima dana BOS Pesantren untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas
Negara, sanksi, serta penyampaian laporan pertanggungjawaban setelah pekerjaan selesai
atau pada akhir tahun anggaran.

Pasal 3
PELAKSANAAN PERJANJIAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU:
a. melaksanakan penyaluran dan pencairan dana BOS Pesantren sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. melakukan pengawasan pemanfaatan dana BOS Pesantren; dan
c. meminta laporan pertanggungjawaban dari penerima dana BOS Pesantren.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

 a. menerima dana BOS Pesantren sejumlah Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta Rupiah)
b. memanfaatkan dana BOS Pesantren sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis; dan
c. mempertanggungjawabkan secara mutlak penggunaan dana BOS Pesantren yang
diterima sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) Jumlah Bantuan Pemerintah yang diberikan termasuk di dalamnya biaya pajak sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Penyaluran dana Bantuan Pemerintah dilakukan melalui pembayaran langsung (LS) dari
Rekening Kas Umum Negara ke rekening penerima dana BOS Pesantren dengan
mekanisme sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan.
(5) PIHAK KEDUA wajib menggunakan bantuan sesuai ketentuan dalam Petunjuk Teknis, dan
dilaksanakan dimulai sejak ditanda tanganinya Perjanjian.
(6) PIHAK KEDUA wajib menyimpan bukti penerimaan bantuan, bukti penggunaan bantuan, dan
dokumen lain yang dianggap perlu sebagai untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional, serta menjamin bukti-bukti penggunaan dana
BOS Pesantren merupakan bukti yang sah yang dapat dipertanggungjawabkan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(7) PIHAK KEDUA wajib menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(8) Ketentuan Sanksi :
a. apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Pemerintah mengakibatkan
kerugian Negara maka PIHAK KEDUA bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
b. apabila dana Bantuan Pemerintah dipergunakan tidak sesuai Perjanjian, dana tersebut
dianggap sebagai sisa dana bantuan dan wajib untuk disetorkan ke Kas Negara.; dan
c. PIHAK KESATU dibebaskan atas segala kemungkinan tuntutan hukum dari penggunaan
dana Bantuan Pemerintah oleh PIHAK KEDUA atas segala akibat yang ditimbulkannya.
(9) PIHAK KEDUA wajib menyusun laporan pertanggungjawaban setelah pekerjaan selesai atau
akhir tahun anggaran sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Pasal 4
PEMBIAYAAN
Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pada Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2020 dialokasikan
dalam DIPA Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila dikemudian hari dalam pelaksanaan Kesepahaman Bersama ini terjadi perselisihan,
maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikan secara Musyawarah untuk
Mufakat.

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, yang
secara keseluruhan ada hubungan langsung dengan Perjanjian, dapat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan Perjanjian dan/atau pembatalan dengan persetujuan PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA.
(2) Yang termasuk force majeure adalah:
a. bencana alam, termasuk didalamnya gempa bumi, tanah longsor dan banjir;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; dan/atau
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan, termasuk di dalamnya kebakaran, perang,
huru-hara, pemogokan, pemberontakan, dan epidemi.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Perjanjian ini sebagai akibat dari force
majeure akan diatur bersama kemudian oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

Pasal 7
 PENUTUP
(1) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(2) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA.
(3) Hal-hal yang belum tercantum di dalam Perjanjian ini akan ditentukan kemudian.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Penerima Bantuan Pejabat Pembuat Komitmen

Materei 6000 ttd stempel Materei 6000

ABDUR ROFIK, M.Pd LULUK MAISAROH

Formulir BOS-07
Dibuat oleh Pondok Pesantren
Dikirim ke Pejabat Pembuat Komitmen

YAYASAN KH. YAHYA SYABROWI

PONDOK PESANTREN “RAUDLATUL ULUM” I
Akta Notaris : H. Subandi, S.H No. C-580.HT.03.01-TH.1999 Tgl. 26 Februari 1999
Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174 Telp. (0341) 879 840 Email: pp.raudlatululum1@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG
JAWAB BELANJA

Nama Pondok Pesantren : Raudlatul Ulum I Putra

Nama Penanggungg Jawab
Pendidikan Kesetaraan
Alamat Pondok Pesantren
Nama Bantuan
: Abdur Rofik, M.Pd
: Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi
Malang 65174
: Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2019

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 127/ Tanggal 20 April 2020 dan Perjanjian Kerja
Sama Nomor : 1070/Kk.13.35.3/PP.00.7/05/2020 Tanggal 04 Mei 2020 mendapatkan Bantuan
Operasional Sekolah sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. S ampai dengan bulan Mei telah menerima pencairan Tahap ke satu dengan nilai
nominal sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) dengan perincian sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunaka : Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (nol rupiah)

b. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah
sebesar 100 %
c. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
d. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
e. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaannya terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional pemerintah.
f. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Malang, 08 Mei 2020

Kepala
Pendidikan Kesetaraan

Ttd, stempel, matrai 6000

Abdur Rofik, M.Pd

 Formulir BOS–08
Dibuat oleh Pondok Pesantren Dikirim Ke
Pejabat Pembuat Komitmen

YAYASAN KH. YAHYA SYABROWI

PONDOK PESANTREN “RAUDLATUL ULUM” I
Akta Notaris : H. Subandi, S.H No. C-580.HT.03.01-TH.1999 Tgl. 26 Februari 1999
Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi Malang 65174 Telp. (0341) 879 840 Email: pp.raudlatululum1@gmail.com

LAMPIRAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL

SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pondok Pesantren
Nama Penanggungg Jawab
Pendidikan Kesetaraan
Alamat Pondok Pesantren
Malang 65174
Nama Bantuan
: Raudlatul Ulum I Putra
: Abdur Rofik, M.Pd
: Jl. Sumber Ilmu 127 Ganjaran Gondanglegi
: Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2019

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 1267/ Tanggal 20 April 2020 dan Perjanjian
Kerja Sama Nomor : 1070/Kk.13.35.3/PP.00.7/05/2020 Tanggal 04 Mei 2020
mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta
rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan

laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan penggunaan jumlah dana
:
a. Jumlah total dana yang diterima : Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah).
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (nol rupiah).
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional
Sekolah
berdasarkan perjanjian Kerja Sama tersebut di
atas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan
sebenar- benarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
sebesar Rp. 30.000.000 (tiga puluh juta rupiah) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pangawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
Rp.
0 (nol rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional
Sekolah mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia di tuntut
penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan pertanggunjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami
buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Malang, 08 Mei 2020

Kepala
Pendidikan Kesetaraan
 Abdur Rofik, M.Pd

Formulir BOS–09
Dibuat oleh Pondok Pesantren
Dikirim Ke Pejabat Pembuat

KUITANSI/BUKTI
PEMBAYARAN

Nomor : 78/PPRU I PA/V/2020

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat komitmen Satker

Jumlah Uang : Rp. 30.000.000,-
Terbilang : Tiga Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2020
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana BOS
Nomor : 1070/Kk.13.35.3/PP.00.7/05/2020 Tanggal 04 Mei 2020

Malang, 8 Mei 2020

Kepala
Pendidikan Kesetaraan

Abdur Rofik, M.Pd

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Luluk Maisaroh, SE
NIP. 196408011987032002