Yth.

Bapak Bupati Sukabumi

 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
AL-MANSYURIYAH
Akta Notaris : Putry Setia Ningsih, SH.,M..Kn Nomor 02 Tanggal 13
Maret 2019 Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor : AHU 0005386. AH.01.04. Tahun. 2019
Alamat : Kp. Tenjayu Rt. 04 Rw. 02 Desa Tenjoayu Kec. Cicurug
Kab. Sukabumi 43359 HP. 085703194389 Email: hilmanpapian@gmail.com

Nomor : 03/PKBM-AL-MAN/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan DAK NON FISIK BOP KESETARAAN 2019
Pendidikan Kesetaraan Paket A, B dan C
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukabumi
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi di
Sukabumi

Dengan Hormat,
Perluasan akses dan peningkatan mutu layanan Pendidikan Kesetaraan diperlukan dana
operasional untuk proses Kegiatan Belajar Mengajar (KBM). Hal tersebut sesuai dengan
Permendikbud Nomor 7 Tahun 2019 Tentang petunjuk teknis penggunaan DAK Non Fisik BOP
Kesetaraan, bahwa pemerintah senantiasa membantu sekolah formal maupun non formal melalui
Dana Alokasi Khusus.

Berdasarkan hal tersebut diatas, dalam rangka meningkatkan kualitas layanan Pendidikan
Kesetaraan, dengan ini kami mengajukan Permohonan DAK NON FISIK BOP KESETARAAN
TAHUN Anggaran 2019 di PKBM AL-Mansyuriyah

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.

Sukabumi, 02 Januari 2018

Ketua PKBM AL-Mansyuriyah,

ROYANI, M.Pd
 KATA PENGANTAR

Atas rahmat Tuhan Yang Maha Esa/Allah SWT. Alhamdulillah Kami telah
menyelesaikan Proposal DAK NON FISIK BOP KESETARAAN TAHUN ANGGARAN
2019” pada PKBM AL-Mansyuriyah

Proposal ini kami susun dengan maksud mengajukan permohonan DAK NON
FISIK BOP KESETARAAN TAHUN ANGGARAN 2019. Dengan adanya bantuan tersebut
diharapkan dapat meningkatkan kualitas layanan Pendidikan Kesetaraan di lembaga kami.

Pada kesempatan ini, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan Propsal ini.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan proposal ini masih banyak

kekurangan dan kelemahan. Oleh sebab itu kritik dan saran yang membangun sangat kami
harapkan.

Sukabumi, 02 Januari 2018

Ketua PKBM AL-Mansyuriyah,

ROYANI, M.Pd
 DAFTAR ISI
LEMBAR PENGAJUAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Hasil Yang diharapakan
D. Lokasi Pelaksanaan
E. Waktu Pelaksanaan
F. Struktur Organisasi
G. Alamat Lengkap Lembaga
H. Daftar Susunan Kepengurusan
I. Rencana Anggaran Biaya J. Penutup

g. PROFIL PKBM
- identitas satuan pendidikan
- program layanan
- data administrasi
- data siswa 3 tahun terakhir (Kelas awal. Lanjutan 1, Lanjutan 2)
- sarana prasana

LAMPIRAN

a) Foto Copy Sertifikat NPSN Lembaga

b) Foto Copy Buku Rekening Bank a.n. Lembaga
c) Surat Keterangan Bank Masih Aktif
d) Foto Copy NPWP
e) Izin OPerasional
f) Kemenkumham dan Akta Notaris
g) Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Desa/kelurahan
h) Surat Pernyataan kebenaran Data (Memiliki lebih dari 10 Rombel) dan terdaftar di Dapodik
i) Surat Pernyataan Aktif Menyelenggarakan Pendidikan Kesetaraan Paket ABC Min 2 Th
j) RAKS (Rencana dan Anggaran Kegiatan Sekolah)
k) KTP/KK Warga Belajar
l) Daftar Peserta Didik (Memuat Umur dan Tanggal Lahir untuk Memudahkan verifikasi) di sertai
NIK (Nomor Induk Kependudukan).
m) Daftar Tenaga Pendidik dan Kependidikan

Sesuai Perbub Sukabumi Nomor 34 Tahun 2018

 PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)
AL-MANSYURIYAH
Akta Notaris : Putry Setia Ningsih, SH.,M..Kn Nomor 02 Tanggal 13
Maret 2019 Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor : AHU 0005386. AH.01.04. Tahun. 2019
Alamat : Kp. Tenjayu Rt. 04 Rw. 02 Desa Tenjoayu Kec. Cicurug
Kab. Sukabumi 43359 HP. 085703194389 Email: hilmanpapian@gmail.com

PROFIL LEMBAGA

IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Nama Lembaga : PKBM AL-MANSYURIYAH
NPSN : P. 2965037
Nama Pengelola : ROYANI, M.Pd
Alamat : Jl. Tenjo Ayu RT. 04/02 Desa Tenjo Ayu Kec. Cicurug
Tahun Berdiri : 2007
Tahun Ijin Operasional : 2013
Program yang diselenggarakan : Paket A, B dan C
SK Kemenkumham : AHU 0005386. AH.01.04. Tahun. 2019
Akta Notaris : MARAH HASYIR, SH.

PROGRAM LAYANAN
1. Data pendidik (dalam Dapodik )
No L P JML PNS NON SMA DIPL S1 S2/S3
PNS
1

2. Data Peserta Didik (Terdaftar Dalam Dapodik)

No L P JML USIA 7 S.D. 18 Th USIA 19 S.D. 60 Th
(Usia Sekolah) (Usia Produktif
1 75 68 144 63 81

3. Jadwal Pembelajaran :

DATA ADMINISTRASI
1. Buku Rekening Bank
a. Nama Rekening Bank Lembaga : PKBM Al-Mansyuriyah
b. Alamat rekening Bank Lembaga : Jl. Alternatif Tenjoayu RT.04/02
c. Nomor Rekening Bank Lembaga : 0093832892100
d. Nama Bank : Bank BJB

2. NPWP
a. Nama wajib Pajak : PKBM AL-MANSYURIYAH
b. Nomor NPWP : 21.111.780.9-405.000
c. Alamat Wajib Pajak : Kp. Lemburhuma, Rt 04/12, Bojongsawah
3. Akta Notaris : MARAH HASYIR, SH.
DATA PESERTA DIDIK 3 TAHUN TERAKHIR
Kelas Awal
No L P JML USIA 7 S.D. 18 Th USIA 19 S.D. 60 Th
(Usia Sekolah) (Usia Produktif

Kelas Lanjutan I
No L P JML USIA 7 S.D. 18 Th USIA 19 S.D. 60 Th
(Usia Sekolah) (Usia Produktif

Kelas Lanjutan II
No L P JML USIA 7 S.D. 18 Th USIA 19 S.D. 60 Th
(Usia Sekolah) (Usia Produktif

SARANA PRASANA (GEDUNG DAN PENUNJANG PEMBELAJARAN)

No Sarana/Prasarana yang Status Kondisi Keterangan
dimiliki

Sukabumi, 02 Januari 2018

Ketua PKBM AL-Mansyuriyah,

ROYANI, M.Pd
 Surat Pernyataan Kebenaran Data Terdaftar dalam Dapodik

No. : 03/PKBM-Alman/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ROYANI, M.Pd

Jabatan : Ketua
Nama Lembaga : PKBM AL-MANSYURIYAH
Alamat : Jl. Alternatif Tenjoayu RT.04/02 Ds tenjoayu Kec. Cicurug Kab. Sukabumi
Telepon/Fax. : 085703194389

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi tentang Data Warga Belajar/Peserta
Didiik yang kami sampaikan dalam dokumen proposal ini adalah benar tercantum dan terdaftar dalam dapodik
dengan Jumlah Peserta didik Paket B dan C Peserta Didik 115 Rombel 5 Apabila diketemukan
penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, kami bersedia dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat, sebagai bentuk pertanggungjawaban
kami. Terimkasih.

Sukabumi, 02 Januari 2018

Ketua PKBM AL-Mansyuriyah,

Material 6000

ROYANI, M.Pd
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………….
Jabatan :
…………………………………………. Nama Lembaga
: …………………………………………. Alamat
Lembaga :
………………………………………….

dalam rangka penyelenggaraan bantuan Taman Bacaan Masyarakat Sumber Biaya dari
APBD II Kab.
Sukabumi , dengan ini menyatakan :
1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada
korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan dengan
urusan penyaluran dana bantuan yang dapat dikategorikan
sebagai suap dan/ atau gratifikasi;
4. Akan mengikuti proses penyaluran bantuan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil yang
terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
5. Akan menggunakan dana bantuan sesuai dengan usulan yang
tercantum dalam proposal dan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
6. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif dan/atau dilaporkan secara pidana;
7. Menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
8. Tidak Melakukan Pemotongan dalam bentuk apapun oleh Siapa
pun dan di realisasikan sesuai dengan RAB yang telah diusulkan
dalam Proposal.

.................,....................2019
Ketua Lembaga

Materai Rp 6.000,-

...............................................

Lembaran ini khusus untuk proposal permohonan pencairan