Nomor : 034/PC/A.

II/L-8/I/2022 4 Jumadil Akhir 1443 H

Lampiran : 2 Lembar 7 Januari 2021 M
Hal : SURAT INSTRUKSI

Yth. 1. Segenap Pengurus PCNU Kota Blitar

2. Ketua Lembaga Nahdlatul Ulama Kota Blitar
3. Ketua Badan Otonom Nahdlatul Ulama Kota Blitar
4. Ketua Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama se-Kota Blitar
5. Ketua Pengurus Ranting Nahdlatul Ulama se-Kota Blitar
6. Kepala Madrasah / Sekolah di bawah LP Ma’arif NU
di –
Blitar

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam Silaturrahim disampaikan, semoga rahmat dan ma’unah Alloh SWT senantiasa
mengiringi setiap aktvitas yang kita lakukan, aamiin.

Dalam rangka Khidmah kepada Nahdlatul Ulama dan melaksanakan amanat Muktamar NU ke-
33 di Jombang akan kewajiban pengurus Nahdlatul Ulama harus mengikuti pendidikan
kaderisasi. Maka dengan ini, kami menginstruksikan kepada segenap Pengurus PCNU dari
semua jajaran, Pengurus Lembaga NU, Pengurus Banom NU, Pengurus MWC NU serta
Pengurus Ranting NU untuk mengikuti Pendidikan Kader Penggerak Nahdlatul Ulama (PKPNU)
angkatan ke-4 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jum’at - Ahad

Tanggal : 18 - 20 Jumadil Akhir 1443 H. / 21 - 23 Januari 2022 M.
Waktu : Pukul 13.00 WIB (Registrasi) s.d selesai
Tempat : Ponpes Al Muhsin Dawuhan Kauman Kota Blitar
Keterangan : Biaya Pendidikan Rp 150.000,-

Pengumpulan formulir pendaftaran dan biaya pendidikan dikoordinir oleh ketua / kepala lembaga
masing-masing dan diserahkan kepada Panitia PKPNU (Kyai Khusnuddin – No. HP 0856-4663-
4725 atau Dwi Juni Kartika – No. HP 0857-8448-6244) paling lambat tanggal 17 Januari 2022
pukul 21.00 WIB.

Demikian instruksi ini kami sampaikan, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Atas
perhatian dan keikhlasannya kami haturkan terima kasih.

Wallahul muwaffiq ila aqwamit thariq

Wassalamualaikum Wr.Wb.

PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA

KOTA BLITAR

Rais Katib Ketua Sekretaris

KY. MUHTAR LUBBY, M.A. K.H. MOHAMAD YUSUF, S.Ag. Dr. KY. HABIB BAWAFI, M.H.I. H. SARIANTO, M.Pd.I.
NIA. 35720101705861 NIA. 35720301705374 NIA. 35720101005909 NIA. 35720201003837
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
PESERTA PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA

ANGKATAN KE IV TAHUN 2022

PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KOTA BLITAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : ..................................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

No HP : ..................................................................................................

Utusan : ..................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sungguh-sungguh :

1. Akan mengikuti hingga akhir Pendidikan Kader Penggerak yang diselenggarakan oleh Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama ( PCNU ) Kota Blitar.
2. Akan mengikuti seluruh aturan yang telah ditetapkan oleh panitia demi kelangsungan dan kesuksesan
acara tersebut.
3. Akan menjalankan seluruh pengetahuan dan ilmu yang didapatkan dalam kaderisasi tersebut dalam
rangka membesarkan organisasi Nahdlatul Ulama dan mempertahankan paham Ahlussunnah wal Jama’ah
di bumi nusantara.
4. Akan mempertahankan dan mencegah dari berbagai ancaman dan upaya untuk menghancurkan NU dan
paham Ahlussunnah wal jama’ah
5. Tidak akan melakukan tindakan bertentangan dengan garis besar perjuangan Nahdlatul Ulama.

Demikian Pernyataan ini saya nyatakan dengan sebenar-benarnya demi hikmah kepada Nahdlatul Ulama dan
perjuangan para Ulama.

Blitar, ..............................................,2022

Yang Menyatakan

...............................................

Nama Terang
 BIODATA PESERTA
PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA ANGKATAN KE IV TAHUN 2022
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KOTA BLITAR

1. Nama Lengkap : .........................................................................................................................

2. Jenis Kelamin : .........................................................................................................................

3. Tempat / Tanggal Lahir : .........................................................................................................................

4. Alamat : .........................................................................................................................

..........................................................................................................................

5. Nomor Telepon / HP : .........................................................................................................................

6. Email : .........................................................................................................................

7. Pekerjaan : .........................................................................................................................

8. Utusan Dari : .........................................................................................................................

9. Jabatan di Struktural NU/ : .........................................................................................................................

Lembaga/Banom NU ..........................................................................................................................

10. Pendidikan Terakhir : .........................................................................................................................

11. Pendidikan Informal / : .........................................................................................................................

Pengalaman Pendidikan .........................................................................................................................

Yang Pernah Diikuti ..........................................................................................................................

12. Riwayat Jabatan di NU/ : .........................................................................................................................

Lembaga/ Banom .........................................................................................................................

( Masa Jabatan ) .........................................................................................................................

13. Riwayat Organisasi lain : ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

14. Harapan Ikut PKPNU : ..........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Blitar, ..............................................,2022

...............................................

Nama Peserta

NB : Ukuran Baju Pilih : S / M / L / XL / XXL ( lingkari salah satu )