KOP YAYASAN

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi Pergantian Kepala dan Bendahara

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Situbondo
di SITUBONDO

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi semoga tetap tercurahkan Kepada Junjungan
Kita Nabi besar Muhammad SAW serta membawa barokah serta hidayah
kepada kita semua sebagai umat yang menegakkan Agama Allah SWT.
Amin ya robbal alamin….

Sehubungan dengan adanya pergantian Kepala dan Bendahara

Madrasah ………………….. dengan data sebagai berikut :

No Nama Tempat Tgl. Lahir Keterangan

1 Kepala MTs
Lama
2 Bendahara MTs
Lama
3 Kepala MTs
Baru
4 Bendahara MTs
Baru
maka bersama ini kami mohon kepada Bapak Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten Situbondo untuk merekomendasikan
pergantian tersebut sesuai dengan pendukung terlampir, diantaranya :
1. SK Pengangkatan Kepala dan Bendahara Baru;
2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan

terima kasih.

Ketua Yayasan,

……………………….

Tembusan :
1. Pengawas RA/Madrasah.
 BERITA ACARA
PERGANTIAN KEPALA DAN BENDAHARA
Nomor : …………………………………

Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas,
Ketua dan Pengurus Yayasan …., Dewan Guru serta Komite Madrasah telah
melakukan Musyawarah untuk Pergantian Kepala dan Bendahara Tahun 2019.
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

2. Bendahara Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

Diganti dengan :
1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Bendahara Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Musyawarah ini di hadiri oleh :
No. Nama Jabatan TandaTangan
1 Ketua Yayasan 1
2 Pengurus Yayasan 2
3 Pengurus Yayasan 3
4 Pengurus Yayasan 4
Komite Sekolah
Kepala Lama
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
Guru
dan seterusnya…

Ketua Yayasan

………………
 SERAH TERIMA JABATAN

Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Madrasah……………… maka :

1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

2. Bendahara Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
adalah selaku dari Pihak Pertama yang memberikan jabatan kepada Pihak Kedua

1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Bendahara Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
adalah selaku Pihak Kedua yang menerima jabatan dari Pihak Pertama

Pihak Pertama telah melaksanakan jabatan dengan tuntas dan Pihak Kedua telah
menerima jabatannya dengan baik.

Situbondo, 17 Oktober 2019

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(…………………) (…………………..)
 SERAH TERIMA PEKERJAAN
Pada hari ini Jumat tanggal 9 September 2011,  yang bertanda tangan di bawah ini :
Berdasarkan hasil kesepakatan tersebut telah ditetapkan bahwa
1. Kepala Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :

2. Bendahara Lama
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya di sebut pihak pertama

1. Kepala Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Bendahara Baru
Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya di sebut pihak kedua

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pihak pertama telah menyerahkan kepada pihak kedua berupa:
1. Tanggungan SPJ BOS, BSM, BOP yang belum terselesaikan
2. Administrasi Kelembagaan yang Belum Terselesikan
3. Aset dan Sarpras Madrasah (Terlampir)
4. Dokumen Lembaga berupa Rekening BOS, Piagam Pendirian dan Ijin Operasional,
Piagam Akreditasi dll
5. Ditambahkan mungkin ada yang lain.

Demikian Berita Acara serah terima ini di buat rangkap 2 untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Situbondo, 17 Oktober 2019

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(………………….) (…………………………)
LAMPIRAN :

1. SK Pengangkatan Kepala dan Bendahara Baru;

2. Form A09 Kepala Madrasah dari Form SIMPATIKA;
3. Foto Copy Ijazah Terakhir Kepala Baru;
4. Berita Acara Pergantian Kepala;
5. Daftar Aset dan Sarpras Lembaga;