CONTOH SURAT TUGAS DAN SPPD

KOP RA / MADRASAH
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Nomor :……………………………
KEPALA RA/ MADRASAH
1. Pejabat yang berwenang memberi Perintah
………………………………………..
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
……………………………………….
Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. …………………………………….
b. Jabatan/Instansi b. …………………………………….
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………………………….

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan BIMTEK BOS/ BOPRA dan

Penyusunan RKAM/ RKARA Tahun Anggaran 2020

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum/ Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat berangkat a. Kel/ Kec.

b. Tempat Tujuan b. Wisma Kinasih, Cilangkap, Depok

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. …… Februari 2020
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. …… Februari 2020
tempat baru*)

8. Pengikut Nama Hubungan Keluarga / Keterangan

1. ……………………………………….
2. ……………………………………….

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. Anggaran RA/ Madrasah ………………………….
b. Mata Anggaran b. Perjalanan
5241111 Dinas dalam Kota

10. Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :DEPOK

Pada tanggal : ……… Februari 2020
Kepala RA/ Madrasah …………………….

………………………………
NIP. …………………………
 I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA MADRASAH

……………………………….
NIP. ……………………………….
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.
V.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

NIP: NIP:
VI. Telah tiba kembali Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut benar dilakukan atas perintahnya, dan semata
Pejabat Pembuat Komitmen mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah

NIP. NIP.
VII. Catatan lain-lain

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya