UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang – Kode Pos : 50275
Pendisposisian
Form Peminjaman + FC
Form Peminjaman + FC KTM KTM KTM Asli
KTM Asli
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS EKONOMIKA DAN BISNIS
Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang – Kode Pos : 50275
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya selaku Penanggung Jawab untuk peminjaman:
Nama : ……………………….....……… NIP/NIM: ……………………
Nomor Telp/HP : …………………........................…………………………………
Jabatan pada kegiatan : …………………........................…………………………………
Unit/Kepanitiaan : …………………........................…………………………………
Semarang, …………………
Mengetahui
Kasubbag Umum dan Pengelolaan Aset Yang Meminjam
Nama : ............................
Jabatan : Petugas Ruang
Menyatakan bahwa kegiatan tersebut di Form Peminjaman telah terlaksana dan peralatan/barang
yang dipinjam dalam kondisi baik/tidak rusak serta peralatan/barang tersebut telah kembali pada
posisi semula.
…………………… ……………………