s

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING SUKANAGARA
Jalan Raya Sukanagara Desa Sukanagara Kec. Sukanagara Cianjur 43264

Sukanagara, 25 September 2017

Nomor : 10 / 0903.12 - B
Kasifikasi : Biasa

Kepada Yth,
Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur
di
Tempat

SURAT PENGANTAR

No. Isi Surat Jumlah Keterangan

1. Surat Tugas 1 (Satu) Berkas Ada / Tidak Ada
2. Biodata Peserta Ada / Tidak Ada
3. Surat Izin Orang Tua Ada / Tidak Ada
4. KTA Tidak Ada
5. Asuransi Tidak Ada
6. Surat Keterangan Sehat Ada / Tidak Ada
7. Perlengkapan Karnaval Ada / Tidak Ada
8. Hasta Karya Peserta Ada / Tidak Ada

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Sukanagara

Ketua,

BUDI MUYADI, S.Pd., M.Si.

NTA.
s
GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR RANTING SUKANAGARA
Jalan Raya Sukanagara Desa Sukanagara Kec. Sukanagara Cianjur 43264

SURAT TUGAS
No : 11 / 0903.12 - B

Dasar : Surat Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur Nomor : 179 / 0903 B tanggal
18 September 2017, tentang Edaran Kegiatan Pesta Siaga Jawa Barat Tahun
2017 Wilayah I Kontingen Cabang Cianjur.

MENUGASKAN :
No. Nama Pangkalan Keterangan
1. SDN Sukarame Pembina Pendamping
2. SDN Sukarame Peserta
3. SDN Sukarame Peserta
4. SDN Sukarame Peserta
5. SDN Sukarame Peserta
6. SDN Sukarame Peserta
7. SDN Sukarame Peserta
8. SDN Sukarame Peserta
9. SDN Sukarame Peserta
10. SDN Mekarsari Pembina Pendamping
11. SDN Mekarsari Peserta
12. SDN Mekarsari Peserta
13. SDN Mekarsari Peserta
14. SDN Mekarsari Peserta
15. SDN Mekarsari Peserta
16. SDN Mekarsari Peserta
17. SDN Mekarsari Peserta
18. SDN Mekarsari Peserta

Untuk : Mengikuti Kegiatan Pesta Siaga Jawa Barat Tahun 2017 Wilayah I, yang
dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 30 September 2017 bertempat di Komplek
Sekretariat Kwartir Cabang Cianjur.

Lain lain : Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan
memberikan laporan setelah melaksanakan kegiatan.

Dikeluarkan di : Sukanagara
Waktu : 25 September 2017

Kwartir Ranting Gerakan Pramuka Sukanagara

Ketua,

BUDI MULYADI, S.Pd., M.Si.

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth. Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Cianjur
2. Yth. Camat Kecamatan Sukanagara seaku Ketua Majelis Pembimbing Ranting Sukanagara
3. Yth. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Sukanagara selaku Ketua Harian Mabiran Sukanagara
 SURAT IZIN ORANG TUA
MENGIKUTI PESTA SIAGA JAWA BARAT WILAYAH I TAHUN 2017
KONTINGEN CABANG CIANJUR

Yang bertanda tangan dibawah ini (Di isi oleh Orang Tua / Wali) :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No. HP :
Orang Tua / Wali dari (Diisi Oleh Peserta / Anak) :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkalan :
Alamat :

No. HP :

Dengan sadar menyatakan bahwa :

1. Mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan PESTA SIAGA JAWA BARAT WILAYAH I TAHUN
2017 KONTINGEN CABANG CIANJUR yang dilaksanakan pada hari Sabtu tangga 30 September
2017 bertempat di Komplek Sekretariat Kwarcab Cianjur.
2. Menyelesaikan seluruh administrasi yang diperlukan dan siap mematuhi seluruh aturan yang berlaku.
Demikian Surat ini dibuat dengan sadar disertai rasa tanggung jawab sebagai makhluk individu dan sosial
tanpa ada paksaan atau pengaruh dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya

Cianjur, 2017
Orang Tua

________________________