SURAT IZIN ORANG TUA

MENGIKUTI RAIMUNA JAWA BARAT XIII TAHUN 2017

KONTINGEN RANTING SUKANAGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini (Di isi oleh Orang Tua / Wali) :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No. HP :
Orang Tua / Wali dari (Diisi Oleh Peserta / Anak) :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkalan :
Alamat :

No. HP :

Dengan sadar menyatakan bahwa :

1. Mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan RAIMUNA DAERAH TINGKAT JAWA
BARAT XIII TAHUN 2017 yang dilaksanakan pada 7 14 November 2017 bertempat di
Bumi Perkemahan Letjen TNI (Pum) Dr.(HC) H. Mashudi, Kiarapayung Jatinangor
Kabupaten Sumedang
2. Menyelesaikan seluruh administrasi yang diperlukan dan siap mematuhi seluruh aturan yang
berlaku.
Demikian Surat ini dibuat dengan sadar disertai rasa tanggung jawab sebagai makhluk individu
dan soasial tanpa ada paksaan atau pengaruh dari pihak manapun serta dapat digunakan
sebagaimana mestinya

Cianjur, 2017
Yang membuat pernyataan

________________________