SURAT IJIN KELUARGA

No. ………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Selaku Orang Tua / Suami / Wali Dari:

Nama :

NIK :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Dengan ini menyatakan memberikan izin kepada anak / istri / saudara saya tersebut
untuk mendaftarkan diri sebagai Calon Pekerja Migran Indonesia (CPMI) negara
penempatan melalui Perusahaan Penempatan Pekerja Migran
Indonesia (P3MI) PT

Bersama ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen dari
identitas anak / istri / saudara saya tersebut adalah benar dapat kami
pertanggungjawabkan di depan hukum.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani rohani tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang diberi izin Yang memberi izin

 Mengetahui

__________________________