Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PASANGAN TIDAK BEKERJA/ TIDAK

MEMPUNYAI PEKERJAAN

Saya yang bertandatangan di


bawah ini Nama :
No KTP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Telepon / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa selama ini tidak mempunyai pekerjaan / tidak bekerja.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang
saya terima.

....................., ……………….. 20....


Mengetahui,
Kepala Kelurahan ……............. Yang Membuat pernyataan
…………

Meterai

( .................................................. ) (................................................ )
NIP …………………....……………

Anda mungkin juga menyukai