FORM VERIFIKASI PENGAJUAN KPR

1. VERIFIKASI PEMOHON
NAMA :
KEMAMPUAN MENGANGSUR :
NO HP :
DP :
BISA DIHUBUNGI :

2. VERIFIKASI PASANGAN
NAMA :
NO HP :
BISA DIHUBUNGI :
3. VERIFIKASI TEMPAT KERJA PEMOHON
NAMA PERUSAHAAN :
NO TLP KANTOR :
NAMA INFORMAN :
NO HP ATASAN (KANTOR ) :
JABATAN PEMOHON :
LAMA BEKERJA :
STATUS KARYAWAN :
BISA DIHUBUNGI :
CASH / TRANFER/BANK :
TANGGAL GAJIAN :

4. VERIFIKASI KONTAK DARURAT

NAMA :
HUBUNGAN DGN PEMOHON :
NO HP :
BISA DIHUBUNGI :

5. VERIFIKASI TEMPAT KERJA PASANGAN PEMOHON

NAMA PERUSAHAAN :
NO TLP KANTOR :
NAMA INFORMAN :
NO HP ATASAN (KANTOR) :
JABATAN PASANGAN :
LAMA BEKERJA :
STATUS KARYAWAN :
BISA DIHUBUNGI :

6. DATA AGUNAN
PERUMAHAN : PURI DELTA TIGA RAKSA
BLOK :
LT-LB : 30/60
PLAFOND KPR :
JANGKA WAKTU : 180 BULAN
 PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

KELOMPOK SASARAN
NO. PERSYARATAN KAWIN
LAJANG
SUAMI ISTRI
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik atau resi kartu tanda penduduk
elektronik
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa pemilikan
5
rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang-
7
undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang ditentukan **
Surat Pemesanan rumah dari Pengembang yang paling sedikit memuat
9
harga jual rumah dan alamat rumah
10 Surat pernyataan Pemohon

Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA PASANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Merupakan suami/istri dari ................................................. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan tidak bekerja sehingga tidak berpenghasilan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk pengajuan KPR Rumah Subsidi dan dibuat dengansebenarnya tanpa
paksaan dari pihak manapun.

............................,...................................
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa/Lurah,

Materai 10.000

Nama Lengkap dan Jabatan (. ................................................. )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl:
lahir ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………..
No. KTP :
………………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan/Intansi Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000.-

(__________________________) (__________________________)
Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap
*diberikan cap Kepala Desa/Lurah

1
 DATA ALAMAT DEBITUR

Untuk melengkapi data administrasi Saudara, mohon diisi selengkap mungkin data berikut :

I. Alamat referensi/family yang mudah dihubungi (apabila terjadi suatu hal) :

Nama : ...................................................................................
Alamat Lengkap : ...................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
No Telpon/Hp : ...................................................................................

II. Denah lokasi KTP/domisili :

III. Denah lokasi Instansi/Kantor/Tempat Usaha :

Catatan : Apabila mengalami kesulitan dalam membuat denah lokasi tersebut, agar saudara dapat menceritakan
jalan menuju lokasi KTP/Instansi/Kantor/Tempat Usaha pada tempat yang tersedia

2
 (MBR Berpenghasilan tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl :
lahir ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………..
No. :
KTP/Passport………………………………………………………………………………………..
Alamat :
………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ..............................
(...........................................................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

Tangerang , .................................
Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap pemohon)

*diberikan cap perusahaan/instansi

3
 (Format Internal Bank)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. :
Tempat, Tanggal :
Pekerjaan :
Alama :
:
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :
No. :
Tempat, Tanggal :
Pekerjaan :
Alama :
:
Selaku suami/istri* pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan
sebesar Rp.………………….……….,-
(.............................................…………………………………………....................)
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan
KPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. …………………………..-
(……………………………………………………) dari pengembang PT DELTA PINANG MAS.
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat
tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah
terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara yang ditentukan Pusat Pengelolaan
Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) dan/atau Satuan Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat pada Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum setiap tahun hingga tahun ke 5
(lima) sejak akad.
8. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1
(satu) tahun sejak akad KPR Bersubsidi BTN.
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh
fasilitas subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil
maupun materiel.
10. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

4
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, …………………….20……….
Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000.-

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Suami/Istri Nama Lengkap Pemohon

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

5
 SURAT PENYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku Pemohon.
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata – rata *) per bulan sebesar
Rp. ,- ( )
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR
Bersubsidi.
3. Saya dan ( istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan
rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp........................................,-
( ............................................................................................................... ) dari PT. DELTA PINANGMAS
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal
saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh subsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh dana kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah diperoleh
melalui Bank BTN dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

6
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tangerang, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

7
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat
pengajuan KPR Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR
Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur pada ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi BTN kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat
dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi
kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Tangerang, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. )
Nama Lengkap

8
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Berdasarkan PPJB/AJB*) No. ........... Tanggal : ....... ..................... 20….. telah dilakukan serah terima pada tanggal .......
..................... 20….. dari Pengembang PT DELTA PINANGMAS , selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama :
2. NIK :
3. Alamat :
4. Nomor Telp./HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan : PURI DELTA TIGARAKSA
2. No. Rumah :
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : 30 / 60
4. Alamat : Jl. Terusan St., Cikasungka, Kec. Tigaraksa, Kabupaten Tangerang
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : Tangerang Banten
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*, Pihak Kedua

PT DELTA PINANGMAS

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel Nama Lengkap

*) coret yang tidak perlu

9
 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIK
NIP
Jabatan
Alamat Kantor
No. Telp./Fax.
Email

MENYATAKAN

1. Telah melaksanakan verifikasi dokumen Kelompok Sasaran KPR Sejahtera sebanyak ……………..
Pemohon
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketetapan sasaran dan
pemenuhan ketentuan KPR Sejahtera.
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataan pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan Pemohon dengan ketentuan Kelompok Sasaran sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur Pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran KPR Sejahtera dan layak
untuk diberikan dana FLPP/SBUM*).
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya
dan dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan
apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tangerang, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG TANGERANG

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel
*) coret yang tidak perlu

10
 SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku Debitur KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal
dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR
Bersubsidi BTN adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau
mengubah menjadi KPR BTN Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian
KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan
biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui, Tangerang, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Debitur
Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG TANGERANG.

*) coret yang tidak perlu

11
 SURAT KUASA PENDEBETAN DANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
:
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang
dalam hal ini diwakili oleh ………………………………… selaku di PT. Bank Tabungan Negara (Persero)
Tbk. Kantor Cabang Tangerang Selanjutanya disebut “Penerima Kuasa”.
Dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana
pada Nomor Rekening Tabungan Pemberi Kuasa dengan nomor : ...................................... atas nama
................................................................................................................................ atas biaya
asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN
yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang tidak benar dan/atau tidak dipenuhi dalam proses
pengajuan dan pelaksanaan KPR Bersubsidi BTN.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun
juga.

PENERIMA KUASA Tangerang , …………………….. 20…

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
KANTOR CABANG TANGERANG PEMBERI KUASA

Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Debitur

12
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M.Iksan
No. KTP : 3174091510620001
Alamat Kantor/Telp : Ciputat Indah Permai Blok C10-C11 Jl. IR H. Juanda No. 50 /
021 - 74423088
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT DELTA PINANG MAS
selaku pengembang pada proyek perumahan PURI DELTA
TIGARAKSA.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT DELTA PINANG MAS dan diserah terimakan kepada debitur
Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis
keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT DELTA PINANG MAS telah menyerahkan bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan perkerasan badan jalan
dan berfungsi.
3. Bahwa PT DELTA PINANG MAS bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan
sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT DELTA PINANG MAS bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana yang
ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah
yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT DELTA PINANG MAS tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir 3 di
atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh Bank
BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah
yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang Tangerang tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi
Nomor : 3/PKS/TGR.1/BCLU/1/2021 dan Nomor 001/DPM-PDT/A-IKS/1/2021 tanggal 1 Januari 2021

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
Tangerang,................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

M. Iksan

*nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
PERMEN PURPERA NO.21/PRT/M/2016

13
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan
Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ………………………………………….……………
Pekerjaan : ………………………………………….……………
No. KTP : ………………………………………….……………
Alamat : ………………………………………….……………

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan keterangan
sebagai berikut:
Nama Pengembang : PT DELTA PINANG MAS
Alamat Rumah Yang Dibeli : PURI DELTA TIGARAKSA
Harga Jual Rumah : RP. ……………………..
Besaran Uang Muka : RP. ……………………
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang
muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui oleh Bank BTN Cabang Tangerang.

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
Pemerintah tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya
terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, ..................... 20…….

(…………………)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan/pengembang

14
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
No. KTP : ……………………………………………
Alamat : ……….……………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. …………..
(………………………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 4.000.000
( Empat Juta Rupiah ) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:
Nama : PT. DELTA PINANG MAS
Alamat Rumah Yang Dibeli : PURI DELTA TIGARAKSA
Harga Jual Rumah : RP. …………………………
Besaran Uang Muka : RP. ………………………..
Bank Pelaksana : Bank BTN

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, …………………….20……….
Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000.-
Ttd cap perusahaan

(………………………………………..) (………………………………………..)
Jabatan Yang Mewakili Pengembang Nama Lengkap Pemohon

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan/pengembang

15
 SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN DANA SBUM
(STANDING INTRUCTION)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….

NIK : ………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : ………………………………..………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Tangerang
untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp 4.000.000,-
(Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran kekurangan uang muka
pembelian rumah sejahtera*), kepada :

Nama Pengembang : PT.DELTA PINANG MAS

No Rekening : 00043-01-30-0013525
Rekening Atas Nama : PT.DELTA PINANG MAS
BTN : Kantor Cabang Tangerang

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami.

Tangerang, …….. …………………. 20…….

Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Yang Membuat Standing Instruction
Kantor Cabang TANGERANG

Materai 10.000.-

(………………………….) (Nama Debitur)

16