SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

No. ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 23 / RW. 04, Kel. Baamang
Baamang Tengah, Kab. Kotawaringin Timur menerangkan :
Nama

: Wiwi Susani

Tempat & Tanggal lahir

: Kuala Pembuang, 02 September 1992

Jenis

: Perempuan

Aga ma

: Islam

Alamat Sekarang

: Jl. Muchran Ali Gg. H. Idris Arsyad No. 83 Rt. 23 Rw. 04

Kec.

Baamang Tengah
Kewarganegaraan

: WNI

Adalah benar bahwa yang bersangkutan tersebut bertempat tinggal pada Jl. Muchran
Ali Gg. H. Idris Arsyad No. 83 Rt. 23 Rw. 04 Kelurahan Baamang Tengah. Demikian Surat
Keterangan Berdomisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sampit, 21 Oktober 2015

Ketua RT 23

SURAT PENGANTAR
No. ..........................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 23 / RW. 04, Kel. Baamang
Baamang Tengah, Kab. Kotawaringin Timur menerangkan :
Nama

: Wiwi Susani

Tempat & Tanggal lahir

: Kuala Pembuang, 02 September 1992

Jenis

: Perempuan

Aga ma

: Islam

Alamat Sekarang

: Jl. Muchran Ali Gg. H. Idris Arsyad No. 83 Rt. 23 Rw. 04

Kec.

Baamang Tengah
Kewarganegaraan

: WNI

Keperluan

: Pengurusan KTP dan KK baru.

Adalah benar bahwa yang bersangkutan tersebut bertempat tinggal pada Jl. Muchran
Ali Gg. H. Idris Arsyad No. 83 Rt. 23 Rw. 04 Kelurahan Baamang Tengah. Demikian Surat
Keterangan Berdomisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sampit, 21 Oktober 2015

Ketua RT 23