SURAT PERNYATAAN JUAL BELI SAWAH

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pihak pertama dan kedua yaitu:
1. Nama
: AHROMI BIN SALIM
Tempat Tgl. Lahir
: Lebak,
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kp. Cipurun RT 03 RW 05 Desa Situregen Kec. Panggarangan
Lebak
(Disebut pihak Pertama/Penjual)
2. Nama
: MAMUN BIN ATOUDIN
Tempat Tgl. Lahir
: Lebak,
Pekerjaan
: Guru Ngaji
Alamat
: Kp. Cierang RT 01 RW 03 Desa Situregen Kecamatan
Panggarangan Lebak
(Disebut Pihak Kedua/ Pembeli)
Pada hari ini ....................... tanggal ..................Bulan ............... Tahun dua ribu
enam belas, kami kedua belah pihak telah mengadakan transaksi jual beli tanah
sawah

yang

terletak

diblok

Cimuncang

Desa

situregen

Kecamatan

panggarangan Kabupaten Lebak yang tercantum dalam kikitir C No. 989 Persil
No. 127/D.III SPPT Nomor 36.020.006.007-0214.0 seluas ..............m 2.
Adapun tanah tersebut berbatasan dengan:
- Sebelah utara
: Tanah Milik Jahra
- Sebelah Timur
: Tanah Milik Hipni
- Sebelah Selatan
: Tanah Milik Ikoh
- Sebelah Barat
: Kali Ci erang
Sehubungan dengan hal tersebut di atas dengan ini kami para pihak
menyatakan hal sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA
a. Mengaku telah melepaskan hak atas tanah sawah tersebut kepada pihak
kedua atas dasar jual beli.
b. Tanah sawah tersebut di

bayar

sebesar

Rp.

.................................

(...................................................................) secara tunai

c. Segala seseuatu beban serta objek pajak tersebut menjadi tanggung
jawab pihak kedua.
2. PIHAK KEDUA
a. Mengaku menerima hak atas tanah sawah tersebut dari pihak pertama
atas dasar jual beli.
b. Tanah
sawah
Rp.

tersebut

dibayar

sebesar

.............................................................

( ......................................................... ) secara tunai

c. Segala sesuatu beban serta objek pajak tanah sawah dan lainnya menjadi
tanggug jawab pihak kedua.
Demikian surat keterangan jual beli tanah sawah tersebut kami buat dengan
sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dalam keadaan

sehat jasmani dan rohani serta disaksikan oleh saksi-saksi kedua belah pihak
dan perangkat desa.
Pihak Pertama/ Penjual

Situregen, 25 Desember 2015

Pihak Kedua/ Pembeli

AHROMI BIN SALIM

MAMUN BIN ATOUDIN

Saksi-saksi
1. ...................
2. ...................

( ............................ )
( ............................ )
Mengetahui
Kepala Desa Situregen

HENDRI, SE

SURAT PERNYATAAN TANAH SAWAH TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: AHROMI BIN SALIM

Umur

: .........

Pekerjaan

: Petani

Alamat
: Kp. Cipurun RT. 003 RW 005 Desa Situregen Kec. Panggarangan
Kabupaten Lebak
Banten
Bertindak untuk diri sendiri dan ahli waris/ keluarga:

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Bahwa tanah yang terletak di blok Cimuncang dan tercatat dalam kikitir C No.
989 Persil No. 127/D.III SPPT Nomor 36.020.006.007-0214.0 seluas ..............m 2.
telah di jual oleh Minah Binti Salim Kepada Sdr. Ahromi Bin Salim tidak dalam
sengketa.
2. Tanah tersebut di atas tidak pernah dijaminkan dan belum pernah diperjual
belikan kepada pihak lain.
3. Tanah tersebut di atas bukan tanah negara (TN)
4. Apabila tanah tah tersebut ternyata dikemudian hari terjadi atau timbul
sengketa atau permasalahan lain, saya siap untuk menyelesaikan dan
bertanggung jawab serta tidak akan melibatkan kepada pihak pemerintah desa
Situregen.

Demikian surat pernyataan tanah tidak sengketa ini, saya buat dengan
sebenarnya dalam keadaan sehat rohani danm jasmani serta tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun juga.
Situregen, ................................
Yang Membuat Pernyataan

AHROMI BIN SALIM

Mengetahu,
Kepala Desa Situregen

HENDRI, SE