PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAM ATAN RANGKASBITUNG

KANTOR DESA SUKAMANAH
Sukamanah, Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Banten 42312, Indonesia

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANA SUJANA

Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 15 Agustus 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Babakan Nambo Seeng RT/RW. 004/004 Desa Sukamanah
Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak Banten

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa memiliki tanah berdasarkan bukti
Kepemilikan Tanah Milik Adat, Persil : 119 Kohir/Kikitir/Girik No. C 775 Luas 2.150 M2,
adapun tanah tersebut terletak di Kp. Cilangkap Desa Sukamanah Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Banten.

Adapun batas batas tanah tersebut sebagai berikut :

UTARA : ..........................................................................................................
TIMUR : ..........................................................................................................
SELATAN : ..........................................................................................................
BARAT : ..........................................................................................................

Tanah tersebut diatas adalah benar milik saya dengan surat surat bukti foto copy terlampir,
bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut :
1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas batasnya
2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga, baik sebagian atau seluruhnya
3. Tidak menjadi jaminan hutang / pinjaman / titipan, baik oleh pihak pribadi maupun orang
Bank Pemerintah atau Swasta.
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga.
5. Tanah tersebut belum bersertifikat dan belum dimohonkan haknya, belum pernah dilakukan
pelepasan haknya dan belum pernah dijual, serta belum pernah menerima tanda jadi di
pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku
tanpa melibatkan Pihak Desa, Kecamatan maupun lainnya.

Nomor : 140/ /Ds.Skm/X/2017 Lebak, 30 Oktober 2017

Mengetahui Kepala Desa Sukamanah, Pembuat Pernyataan,

KIKI NUGRAHA NANA SUJANA

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAM ATAN RANGKASBITUNG
KANTOR DESA SUKAMANAH
Sukamanah, Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Banten 42312, Indonesia

SURAT PERNYATAAN SPORADIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANA SUJANA

Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 15 Agustus 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Babakan Nambo Seeng RT/RW. 004/004 Desa Sukamanah
Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak Banten

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa memiliki tanah kepunyaan saya sendiri
yang terletak di :
Kampung : Cilangkap
Desa : Sukamanah
Kecamatan : Rangkasbitung
Kabupaten : Lebak
Luas : 2.150 M2
Status Tanah : Milik Sendiri
Dipergunakan Untuk : Bangunan

Adapun batas batas tanah tersebut sebagai berikut :

UTARA : ..........................................................................................................
TIMUR : ..........................................................................................................
SELATAN : ..........................................................................................................
BARAT : ..........................................................................................................

Sebidang tanah tersebut telah saya peroleh berdasarkan Milik Adat pada Tahun 2016 saya
saya peroleh tanah tersebut dan sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak
dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Adapun identitas Saksi saksi :

1. Nama : PATUAN SIMANJUNTAK, SH., MH
Tempat/Tgl.Lahir : Sigumpar, 28 April 1957
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Graha Indah Blok A2 No. 6 RT/RW. 001/014 Kelurahan
Jatimekar Kecamatan Jatiasih, Bekasi

2. Nama : UDIN
Tempat/Tgl.Lahir : Lebak, 08 September 1968
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Cibahbul RT/RW. 002/001 Kel. Rangkasbitung Timur
Kecamatan Rangkasbitung Kab. Lebak Banten

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak pihak yang berwenang.

Mengetahui : Lebak, 30 Oktober 2017

Kepala Desa Sukamanah, Pembuat Pernyataan,

KIKI NUGRAHA NANA SUJANA

Saksi saksi :
1. PATUAN SIMANJUNTAK ( _________________ )
2. UDIN ( ________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAM ATAN RANGKASBITUNG
KANTOR DESA SUKAMANAH
Sukamanah, Rangkasbitung, Kabupaten Lebak, Banten 42312, Indonesia

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NANA SUJANA

Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 15 Agustus 1958
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Babakan Nambo Seeng RT/RW. 004/004 Desa Sukamanah
Kecamatan Rangkasbitung Kabupaten Lebak Banten

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan Itikad Baik telah menguasai sebidang tanah
dengan Luas 2.150 M2, yang terletak di di Kp. Cilangkap Desa Sukamanah Kecamatan
Rangkasbitung Kabupaten Lebak Banten yang dipergunakan untuk Bangunan.

Adapun batas batas tanah tersebut sebagai berikut :

UTARA : ..........................................................................................................
TIMUR : ..........................................................................................................
SELATAN : ..........................................................................................................
BARAT : ..........................................................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya sejak tahun 2016 sampai dengan saat ini saya
kuasai dan saya usahakan dengan baik secara terus meneris, tidak dijadikan / menjadi jaminan
hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggungjawab. Apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak yang berwenang.

Mengetahui : Lebak, 30 Oktober 2017

Kepala Desa Sukamanah, Pembuat Pernyataan,

KIKI NUGRAHA NANA SUJANA

Saksi saksi :

1. PATUAN SIMANJUNTAK ( _____________________ )

2. UDIN ( _____________________ )