SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : -------------------------------------------------------------------------------

NAMA : VERIATI SIBARANI

UMUR/NIK : 36 Tahun / 3213166207830003
ALAMAT : RT. 022 RW. 011 Dusun Kenanga Desa Tebas Sungai Kecamatan Tebas Kabupaten Sambas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar ada memiliki/menguasai sebidang tanah dengan
ketentuan sebagai berikut : ---------------------------------------------------------

1. Terletak di : Dusun / RT / RW : Melati / RT.017 / RW.009

Desa : Tebas Sungai
Kecamatan : Tebas
Kabupaten : Sambas
Provinsi : Kalimantan Barat
2. Luas Tanah : +/- 187 M2
3. Batas-batas :
a. Utara : +/- 12,5 M berbatasan dengan Tanah Sanodi
b. Selatan : +/- 12,5 M berbatasan dengan Tanah Jefrison
c. Barat : +/- 15 M berbatasan dengan Jalan Gang
d. Timur : +/- 15 M berbatasan dengan Tanah Waldi (alm);
4. Riwayat kepemilikan/penguasaan tanah : Semula dimiliki/dikuasai oleh Sanodi, Umur 49 Tahun, Pekerjaan
Petani, alamat RT. 017 RW. 009 Desa Tebas Sungai Kecamatan Tebas. Kemudian pada Tahun 2019 tanah
tersebut diserahkan kepada saya dengan Surat Pernyataan Penyerahan atas nama saya sendiri : Nomor : 124/P-
II/2/PEM Tanggal 6 Desember 2019
5. Bahwa Tanah tersebut tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai jaminan utang-piutang atau tidak
dalam sengketa dengan pihak manapun.
6. Untuk menguatkan pernyataan ini, dikuatkan dengan saksi-saksi yang mengetahui riwayat tanah milik saya
tersebut :
a. Sanodi, umur 49 Tahun : Dusun / RT / RW : Melati / RT.017 / RW.009
Desa : Tebas Sungai
Kecamatan : Tebas
Kabupaten : Sambas
Provinsi : Kalimantan Barat
b. Jefrison, umur 34 Tahun : Dusun / RT / RW : Sabung Setangga / RT.004 / RW.003
Desa : Sabung
Kecamatan : Subah
Kabupaten : Sambas
Provinsi : Kalimantan Barat

-----Demikianlah Surat Pernyataan ini diperbuat dengan pikiran yang sehat dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku di Negara Republik Indonesia------------------------------------------------------------------------------

Tebas Sungai, 6 Desember 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Saksi-saksi : VERIATI SIBARANI

1. SANODI : ______________________ Nomor :
2. JEFRISON : ______________________ Tanggal :
3. M. YAMIN : ______________________ Mengetahui :
Ketua RT.017 / RW.009 Pj. KEPALA DESA TEBAS SUNGAI,

HARTONO, S. Pd