SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Mansur
Tempat/Tgl lahir : Sui Asam, 15-10-1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Swasta
Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Parit Berkat Ilahi Desa Sungai Asam
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Berkah Ilahi
a. Jalan RT / RW : Parit Berkat Ilahi RT.001/RW.001
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 16.200M2 ( Panjang 360 M Lebar 45 M )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah Bapak Munagi
b. Timur berbatasan dengan : Jalan Parit Bangka
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah Bapak Nilam
d. Barat berbatasan dengan : Jalan Parit Berkat Ilahi
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Warisan dari Bapak Nilam Tahun 2017
dikuatkan denganadanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : Nilam / 50 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Parit Berkat Ialhi RT.001/RW.001
b. Nama / Umur : Munagi / 55 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Parit Berkat Ialhi RT.001/RW.001
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
akal pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini
tidak benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 19 Januari 2021

Yang Menyatakan
1. Nilam (............................)

2. Munagi (............................) =MANSUR=

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 19 /01/ 2021
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Hadin
Tempat/Tgl lahir : TL. AMPENING, 05-08-1976
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Petani
Tempat tinggal : RT.004/RW.008Parit Batang Karang
Sungai Asam Kecamatan Sungai Raya
Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Parit Batang Karang
a. Jalan RT / RW : Parit Batang Karang RT.004/RW.008
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 9000 M2 ( Panjang 200 M Lebar 45 M )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah Jalan Parit Batang Karang
b. Timur berbatasan dengan : Tanah Suin
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah Pak Cis
d. Barat berbatasan dengan :Tanah Ahmad Sahi
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah :Warisan Dari Orang Tua (Alm. Sahlan)
Tahun2009 dikuatkan denganadanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : Mastuki / 46 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.004/RW.008Parit Batang Karang
b. Nama / Umur : Sari’ah / 50 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT.004/RW.008Parit Barang Karang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
akal pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini
tidak benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 17 November 2020

Yang Menyatakan
1. Mastuki (............................)

2. Sari,ah (............................) =HADIN=

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 17 /11/ 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM
= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Budi
Tempat/Tgl lahir : Sekanan, 25-08-1986
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Petani / Pekebun
Tempat tinggal : Zakia TR 04 RT.004/RW.014, Desa Sungai Asam
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Zakia TR 04
a. Jalan RT / RW : Zakia TR 04 RT.004/RW.014
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 500 M2 ( Panjang 250 M Lebar 20 M )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah Batas TR 03
b. Timur berbatasan dengan : Tanah Sulaiman
c. Selatan berbatasan dengan : Jalan TR 04
d. Barat berbatasan dengan : Tanah Jumin
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Hak Milik
Tahun 2018 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : Sulaiman / 50 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT.004/RW.014 Parit Zakia TR 004
b. Nama / Umur : Dulkalam / 55 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.004/RW.014 Parit Zakia TR 004
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini
tidak benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan
hukum yang berlaku.
Saksi-saksi Sungai Asam, 17 November 2020
Yang Menyatakan
1. Sulaiman (............................)
2. Dulkalam (............................) =BUDI=

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 17 /11/ 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=
 SURAT PERNYATAAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Fadli
Tempat/Tgl lahir : Tebas, 02-07-1991
Jenis kelamin : Laki-laki
Kewarga Negaraan : Indonesia
Pekerjaan/ Jabatan : Petani / Pekebun
Tempat tinggal : Zakia TR 002 RT.002/RW.014 , Desa Sungai Asam
Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu Raya.
Dengan ini meyatakan, bahwa saya ada menguasai / memiliki sebidang tanah yang
dipergunakan untuk /Perumahan dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Zakia TR 002
a. Jalan RT / RW : Zakia TR 002 RT.002/RW.014
b. D e s a : Sungai Asam
c. Kecamatan : Sungai Raya
d. Kabupaten : Kubu Raya
e. Provinsi : Kalimatan Barat
2. L u a s : 500 M2 ( Panjang 250 M Lebar 20 M )
3. Batas-batas
a. Utara berbatasan dengan : Tanah TR 03
b. Timur berbatasan dengan : Tanah Misdin
c. Selatan berbatasan dengan : Tanah Jalan TR 02
d. Barat berbatasan dengan : Tanah Jayadi
4. Riwayat penguasaan/pemilikan tanah : Hak Milik
Tahun 2018 dikuatkan dengan adanya surat pernyataan.
5. Bahwa tanah tersebut secara fisik telah saya kuasai sepenuhnya dan telah saya pergunakan
Untuk Bangunan.
6. Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain dan tidak dalam
jaminan hutang serta bukan merupakan harta warisan yang belum dibagi.
7. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini,maka saya mengajukan dua orang saksi yang
Sangat mengetahui hal tersebut guna menguatkan/membenarkan pernyataan saya yaitu :
a. Nama / umur : Nahudi / 46 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT.002/RW.014 Parit Zakia Tr.2
b. Nama / Umur : Misdin / 55 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : RT.002/RW.014 Parit Zakia Tr.2
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal
pikiran yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, apabila pernyataan saya ini
tidak benar dan terbukti palsu, maka saya bersedia dituntut dimuka Hakim sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Saksi-saksi Sungai Asam, 17 November 2020

Yang Menyatakan
1. Nahudi (............................)
2. Misdin (............................) =FADLI=

Mengetahui :
No. Reg : 593/ / Pem.
Tanggal : 17 /11/ 2020
KEPALA DESA SUNGAI ASAM

= SUMARDI=